外科研究生培训推荐信中的性别差异：首项跨专科系统性综述揭示隐性偏见模式

针对外科研究生培训推荐信(LORs)中潜在的性别偏见问题，研究人员首次对39项研究进行系统性综述，发现女性申请者更常被使用"亲和性(communal)"术语描述，而男性申请者的领导力更受关注。该研究揭示了推荐信写作中的隐性偏见模式，为促进外科领域性别平等提供了重要循证依据。

　　

在医学教育领域，推荐信(LORs)作为外科住院医师和专科医师培训申请的关键材料，其主观性特征使其成为隐性偏见的"重灾区"。尤其在外科这个传统男性主导的领域，推荐信中潜在的性别差异可能成为阻碍女性进入该专业的"第一道玻璃门"。尽管近年来越来越多女性进入外科领域，但在住院医师匹配率和学术领导职位占比上仍存在明显差距。这种差异是否与推荐信评价体系中的隐性偏见相关？这正是Betty Wen团队在《Journal of Surgical Education》发表的研究试图解答的核心问题。

研究团队采用系统性综述方法，检索了MEDLINE、Embase和CINAHL三大数据库截至2023年6月的477篇文献，最终纳入39项符合标准的研究。这些研究涵盖了从1980-2020年间14944名申请者的50954封推荐信，涉及普通外科、骨科、泌尿外科等9个外科专科及7个亚专科。通过混合方法评估工具(MMAT)进行质量评价后，使用Covidence系统进行数据提取和分析，重点关注推荐信长度、描述词类型（如agentic目标导向型、communal亲和型）、技能评价等维度中的性别差异。

研究结果揭示了一系列重要发现。在推荐信长度方面，18项研究发现无性别差异，但5项研究显示女性申请者的推荐信平均长12-57个单词，仅1项研究发现男性申请者信件更长。在描述词使用上，26项关于communal术语的研究中，9项明确显示女性更常被描述为"富有同情心"（13% vs 9%）或"团队合作者"（OR=0.85 vs 0.59）。领导力描述呈现显著性别差异：Turrentine等发现男性申请者被提及领导力的比例高达66% vs 34%，且女性申请者的领导能力更易受到负面评价（5.2% vs 1.4%）。

标准化推荐信(SLORs)的分析结果颇具启示。在8项专门分析SLORs的研究中，虽然程序技能、专业精神等领域的评分未显示性别差异，但女性在人际沟通技能方面获得更高评价。值得注意的是，Al Jabri等发现SLORs的叙述部分对女性领导力的负面评价反而比传统推荐信更突出，这提示标准化格式未必能完全消除偏见。

研究还发现一些微妙但关键的差异。女性申请者的外貌被提及的频率显著高于男性（88% vs 12%），且多由男性推荐人提及。在推荐信语气分析中，女性申请者的信件展现出更高的权威感(clout)，而男性申请者的信件则更具真实性(authenticity)——后者被认为更能体现真诚和复杂的评价。

这些发现具有重要的现实意义。在手术室这个高压环境中，传统上更看重assertive（坚定自信）等"男性化"特质，而communal特质尽管积极却可能被低估。这种评价标准的偏差可能导致女性申请者在住院医师匹配过程中处于不利地位。更值得警惕的是，这种细微差别可能产生累积效应，从培训机会一直影响到后续的职业发展路径，部分解释了外科领域"管道泄漏"现象——即女性在职业晋升过程中逐渐流失的现象。

研究团队提出了具体可行的改进建议。对推荐人而言，应避免描述申请者外貌或个人生活，使用具体事例而非笼统特质评价，并可通过在线性别偏见检测工具自查。对选拔委员会，建议开发有针对性的标准化推荐信模板，设置结构化评估项目而非开放式叙述，并开展识别隐性偏见的专项培训。这些措施共同构成了打破性别偏见循环的系统性解决方案。

这项研究首次全面揭示了外科培训推荐信中存在的系统性性别差异，为促进医学教育公平提供了重要循证依据。其价值不仅在于发现问题，更在于指明了通过制度设计减少评价主观性的路径。随着外科领域性别结构的持续变化，这种基于证据的反思与改进，将有助于构建更具包容性的专业文化，最终造福整个医疗体系。