腋窝手术在淋巴结阴性早期乳腺癌中的安全性评估：系统综述与荟萃分析

推荐：本研究针对淋巴结阴性早期乳腺癌患者能否安全省略腋窝手术(SLNB/ALND)这一临床难题，通过系统回顾10项研究(n=9105)进行荟萃分析。结果显示，在8年9个月中位随访中，手术省略组的局部复发率(3.0%)、腋窝复发率(2.5%)和远处转移率(3.6%)与手术组无显著差异(OS HR=0.88)，证实了在T1(88%)、ER阳性(91.2%)等低风险患者中省略腋窝手术的可行性，为临床治疗降阶梯提供了循证依据。

　　

在乳腺癌治疗领域，腋窝手术一直是临床决策的焦点。从传统的腋窝淋巴结清扫(ALND)到前哨淋巴结活检(SLNB)的演变，体现了治疗理念从"最大可耐受"向"最小有效"的转变。然而，随着诊断技术的进步和系统治疗的优化，一个重要问题浮出水面：对于临床淋巴结阴性(cN0)的早期乳腺癌患者，是否所有病例都需要接受腋窝手术？这个问题背后涉及多重考量——手术并发症如淋巴水肿影响患者生活质量，而省略手术又可能影响分期准确性和辅助治疗决策。

近期SOUND和INSEMA等临床试验的发表为这一争议提供了新证据。由James Lucocq等来自英国爱丁堡西部总医院乳腺中心的研究团队，在《The Breast》发表了这项系统综述与荟萃分析，旨在全面评估省略腋窝手术在cN0早期乳腺癌中的安全性和可行性。研究纳入了13项研究共9105例患者数据，其中包含4项随机对照试验(RCT)，采用随机效应模型进行荟萃分析，重点关注肿瘤学结局(局部复发、腋窝复发、远处转移和生存率)以及辅助治疗决策差异。

关键技术方法包括：系统检索MEDLINE/Embase/Cochrane数据库至2025年4月；采用随机效应meta分析比较手术省略组与SLNB/ALND组的复发和生存结局；使用DerSimonian-Laird估计器处理异质性；通过加权中位随访时间(WMFU)统一不同研究的随访期；对未直接报道风险比(HR)的研究，采用WebPlotDigitizer数字化Kaplan-Meier曲线重构个体患者数据。

研究结果呈现多个重要发现：

1. 1.

   患者特征：汇总分析显示研究人群主要为低风险患者，T1肿瘤占88%，ER阳性91.2%，HER2阳性仅4.4%，导管癌74%。SLNB/ALND组中淋巴结阳性率达16.2%。

2. 2.

   肿瘤学结局：在中位8年9个月随访中，手术省略组的汇总局部复发率为3.0%，腋窝复发2.5%，远处转移3.6%。与SLNB/ALND组相比，局部复发(OR=0.91)和远处转移(OR=0.91)无显著差异，但腋窝复发率较高(OR=4.42)，尤其是与ALND比较时(OR=14.89)。

3. 3.

   生存分析：两组总生存期(OS HR=0.88)和无病生存期(DFS HR=0.91)无统计学差异，5年腋窝复发率仅1.0%。

4. 4.

   辅助治疗：手术省略组辅助化疗使用率较低(OR=0.49，p=0.067)，放疗和内分泌治疗也呈现减少趋势，但证据质量较差。

讨论部分强调了几个关键点：首先，在T1、ER阳性等低风险患者中省略腋窝手术具有肿瘤学安全性，这与ASCO指南扩展至≥50岁患者的建议相呼应。但研究者谨慎指出，现有证据主要来自老年患者(SOUND试验中位年龄60岁)，年轻患者的安全性仍需验证。其次，虽然腋窝复发率绝对值增加，但5年发生率仅1%，临床意义有限。最重要的是，研究揭示了"双重降阶梯"的风险——当腋窝手术与放疗/化疗同时省略时，可能影响治疗效果，这需要多学科团队审慎评估。

该研究的临床意义在于为治疗个体化提供了高级别证据。随着"选择明智(Choosing Wisely)"运动的推广，明确低风险人群的筛选标准至关重要。研究者建议目前可考虑在≥70岁、T1、ER阳性患者中安全省略SLNB，但对年轻或高风险患者仍需等待NAUTILUS等试验的长期随访数据。未来研究方向应包括前瞻性评估手术省略对辅助治疗决策的实际影响，以及开发更精准的影像学评估方法如LymphPET来提高患者选择准确性。这项荟萃分析为乳腺癌治疗降阶梯提供了循证依据，标志着从解剖学驱动向生物学驱动治疗决策的重要转变。