基于SHEL模型与Safety-II视角的羽田机场JAL516与JA722A碰撞事故交互作用分析

针对2024年1月2日JAL516与JA722A碰撞事故中暴露的航空管制(ATC)与机组间交互失效问题，研究人员通过SHEL模型(软件/硬件/环境/人员)分析系统要素间的不充分交互，揭示羽田机场安全管理中Safety-II和事前预演(pre-mortem)方法的缺失，为起降阶段避免类似事故提供理论依据。

　　

这份航空安全研究报告深度剖析了日本羽田机场JAL516航班与JA722A飞机碰撞事件。通过经典的SHEL模型框架——即软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人员(Liveware)四大要素的交互作用分析，揭示了航空管制系统(ATC)与JA722A机组间错误沟通未能被其他参与者(JAL516及备用管制系统)及时纠正的根本原因。

研究特别指出当前安全管理体系存在重大缺陷：缺乏主动性的Safety-II思维（强调系统弹性而非单纯规避错误），也未能采用"事前预演"(pre-mortem)这种前瞻性风险评估方法。通过整合日本运输安全委员会(JTSB)的进展报告与事故对策委员会(CPAC)的中期报告，研究不仅解释了为何JA722A的误解未被及时修正，更建立了起降阶段防撞的改进模型。

这项研究的意义在于将理论模型(SHEL)与新型安全理念(Safety-II)相结合，为高密度空港的复杂人机环境安全管理提供了范式转换的思路——从被动响应转向主动预防，从单点控制转向系统韧性构建。