2024年中国高尿酸血症与痛风管理指南更新：合并症患者的个体化治疗策略

这篇综述由中华医学会内分泌学分会主导，基于GRADE系统对26项循证建议进行分级，重点解决CKD≥3期、心血管疾病(CVD)、2型糖尿病(T2DM)、骨关节炎(OA)等共病患者的管理难题。指南创新性提出：严格控尿酸(SU<5mg/dL)延缓CKD进展，优先选择非NSAIDs方案（如IL-1抑制剂）处理急性发作，推荐SGLT-2抑制剂/ARNI改善心衰合并高尿酸血症的双重获益，并首次系统阐述痛风-OA共病的阶梯治疗策略。

　　

1 引言

痛风作为成人最常见的炎症性关节炎，80%患者伴随CKD、CVD等共病。2019版中国指南发布4年后，新证据推动本次更新：通过多学科协作（内分泌、风湿、肾病等20个领域专家），采用PICO框架系统评估2598篇文献，形成7大临床问题的26项建议，重点关注药物交叉影响与个体化治疗策略。

2 方法学创新

指南开发严格遵循国际规范：

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  证据检索：覆盖Cochrane、PubMed等5大数据库及GIN等4大指南平台（2019-2024年数据）

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  德尔菲投票：两次会议+两轮投票，共识标准为专家组成员80%以上评分≥7分（10分制）

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  患者参与：邀请患者代表确认临床问题重要性，强化医患共同决策模式

3 核心临床建议

3.1.1 CKD≥3期患者的急性发作管理

关键突破：

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  糖皮质激素：成为首选（无需调整剂量），其促尿酸排泄特性对肾功能影响最小

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  秋水仙碱：透析患者禁用，eGFR 30-59时限0.5mg/天

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  IL-1抑制剂：Anakinra（100mg隔日）在CKD4-5期显示安全性，但需监测中性粒细胞

3.1.2 CKD患者的降尿酸治疗

靶向策略：

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  SU控制：CKD≥3期需维持SU<300μmol/L（较普通患者更严格）

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  药物选择：非布司他（CKD4-5期≤40mg/天）作为一线，别嘌醇二线（CKD3-4期从50mg起始，5期禁用）

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  新型疗法：聚乙二醇化尿酸氧化酶（pegloticase）用于难治性病例

3.1.3 心血管急症合并痛风

颠覆性认知：

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  秋水仙碱：其抗炎特性可稳定动脉斑块，成为心梗患者的优先选择

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  NSAIDs禁忌：与低剂量阿司匹林联用会增加心衰风险

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  SGLT-2抑制剂：恩格列净使SU降低67μmol/L，同时减少痛风发作频率（EMPEROR-Reduced试验）

3.1.4 消化道高风险患者

精准用药：

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  COX-2抑制剂：塞来昔布胃肠道出血风险较非选择性NSAIDs降低50%

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  糖皮质激素：短期甲基强的松龙+PPI方案优于口服激素

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  生物制剂：Anakinra 5天疗程对活动性出血患者安全

3.1.5 糖尿病患者的特殊考量

局部优先原则：

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  关节腔注射曲安奈德较全身用药血糖波动更小（24-72小时血糖监测显示差异显著）

3.1.6 痛风-OA共病管理

多靶点干预：

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  SU控制：180-300μmol/L新目标延缓OA进展（MRI证实SU与滑膜炎相关）

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  NSAIDs限制：使用超过4周会加速关节置换需求

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  关节腔注射：每年≤4次，避免软骨流失（40mg曲安奈德研究证实）

4 前沿展望

指南特别关注：

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  新型URAT1抑制剂：如SHR4640在亚洲人群的肾脏保护潜力

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  炎症机制：MSU晶体通过IL-1β通路加剧OA软骨降解的双向机制

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  手术指征：保守治疗失败的大关节病变建议置换

通过整合CMR（心-代谢-肾）共病管理理念，本指南为临床提供了从药物选择到生活方式的全程决策树（见图1流程图），其严格的方法学设计和本土化数据支持，将显著提升中国痛风患者的综合管理水平。