基于肿瘤位置选择前路与经肠系膜途径的十二指肠腹腔镜-内镜联合手术(D-LECS)个体化治疗策略研究

本研究针对十二指肠肿瘤传统Kocher手法需广泛剥离导致手术复杂化的问题，创新性地提出根据肿瘤位置选择前路或经肠系膜途径的腹腔镜-内镜联合手术(D-LECS)方案。通过对30例患者的临床分析证实，两种入路在手术时间(前路281分钟vs经肠系膜297分钟)、出血量(10mL vs 0mL)等方面无显著差异，且均实现100%根治性切除，中位随访35个月无复发。该研究为早期十二指肠肿瘤提供了安全有效的个体化微创治疗方案。

　　

十二指肠作为消化道"解剖学上的刁钻位置"，其肿瘤治疗长期面临两难困境：一方面传统内镜手术面临高达9.3%的穿孔风险，另一方面开放性手术又需付出较大创伤代价。更棘手的是，十二指肠独特的解剖结构——蜿蜒的管腔、菲薄的肠壁、毗邻重要血管——使得微创手术技术面临严峻挑战。日本流行病学数据显示，该国十二指肠癌发病率达23.7/百万人口年，显著高于西方国家，这使得探索安全有效的微创治疗方案具有重要临床意义。

传统Kocher手法虽能充分暴露术野，但为处理十二指肠第二、三段肿瘤时需要进行广泛剥离，这不仅增加手术难度，还可能导致不必要的组织损伤。而单纯内镜黏膜下剥离术(ESD)在十二指肠应用时，因肠壁厚度仅约黏膜下层(submucosa)的纤维化改变使ESD操作困难，这些因素共同促使研究者探索更优化的手术策略。

Kagoshima大学医院团队创新性地提出基于肿瘤解剖位置选择手术入路的D-LECS方案。这项发表在《Scientific Reports》的研究纳入了2016-2024年间30例非壶腹十二指肠肿瘤患者，中位年龄62.5岁，肿瘤中位大小15mm。研究采用5孔腹腔镜设置，根据肿瘤位于十二指肠第一段(5例)、第二段(20例)或第三段(5例)，分别选择前路(7例)或经肠系膜入路(23例)。关键技术包括：术前避免活检减少黏膜下层纤维化；术中采用水压法联合"口袋创建"技术进行ESD；利用内镜透光定位辅助解剖；全层缝合加固ESD创面；并根据肿瘤与乳头关系调整缝合方向防止狭窄。

手术入路选择方面，对于第一段至上段第二段的肿瘤采用前路入路，先游离右侧大网膜，再行Kocher手法暴露术野。而位于第二段至第三段的肿瘤则采用经肠系膜入路，通过提升横结肠系膜，在内镜透光引导下逐步解剖十二指肠。研究特别强调需保持ESD部位周围≥2cm的解剖范围，并使用4-10针全层缝合加固创面，缝合方向多采用短轴走向以避免狭窄。

临床结果显示，前路与经肠系膜入路在总手术时间(281 vs 297分钟)、ESD时间(47 vs 75分钟)和腹腔镜操作时间(135 vs 138分钟)方面均无统计学差异。值得注意的是，经肠系膜入路组的中位出血量为0mL，且能处理更大尺寸肿瘤(20mm vs 12mm)。术中4例发生浆肌层损伤，1例出现中结肠动脉右支损伤，均通过腹腔镜缝合成功处理。术后未观察到延迟穿孔或胰腺炎等并发症。

病理证实21例腺瘤、7例腺癌(均为黏膜内癌无脉管浸润)、1例胃肠道间质瘤(GIST)和1例神经内分泌肿瘤(NET)，所有病例均达到根治性切除。随访期间无复发证据。特别的是，对于靠近十二指肠乳头(<4cm)的肿瘤，通过调整缝合角度和器械方向，同样能安全完成手术。

在排除5例附加手术的亚组分析中，两种入路仍保持相当的手术参数。研究还发现体质指数(BMI)与手术时间、出血量呈正相关趋势。术后1个月的内镜随访显示十二指肠蠕动功能保存良好，证实了该技术对器官功能的保护作用。

该研究的创新价值在于：首次系统比较了两种解剖入路在D-LECS中的应用，证实经肠系膜入路在处理第二、三段肿瘤时的独特优势；提出的"内镜透光引导解剖"技术显著提高了手术精准度；建立的全层缝合标准化流程(4-10针短轴缝合)有效预防了术后狭窄。这些成果为十二指肠肿瘤的微创治疗提供了重要的技术规范。

与既往研究相比，该方案突破了传统Kocher手法的局限，通过解剖入路的个体化选择，既保留了LECS技术创伤小的优势，又解决了单纯ESD安全性不足的问题。特别是对于日本等高发地区，这种既能保证根治性又最大限度保留器官功能的技术，具有显著的卫生经济学价值。

当然，该研究也存在单中心样本量有限、缺乏与单纯ESD对照等局限性。未来需要多中心随机对照研究进一步验证其疗效，并探索与新兴内镜手缝技术的联合应用。但毫无疑问，这项研究为十二指肠这一"手术禁区"的微创治疗开辟了新思路，其基于解剖定位的个体化策略理念，也可为其他复杂部位肿瘤的手术治疗提供借鉴。