晚期卵巢癌术后并发症相关临床重要液体平衡阈值的初步评估

《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：Prospective Assessment of Clinically Relevant Fluid Balance Thresholds Associated With Postoperative Complications in Advanced Ovarian Cancer

围手术期液体管理对晚期卵巢癌患者的影响：前瞻性研究显示，液体平衡超过1750 mL与术后严重并发症相关，若计入初始腹水量，平衡超过2700 mL时并发症风险升高。建议优化目标为平衡<1750 mL（不计腹水）或<2700 mL（计腹水）。

　　在现代医学中，术中及术后液体管理对于患者的整体恢复和并发症预防具有重要影响。特别是在接受复杂手术的患者中，液体平衡的控制更是关键，因为手术过程中的体液流动可能显著影响患者的生理状态和康复进程。以晚期卵巢癌患者为例，这类患者常常伴有恶性腹水，这使得他们在手术过程中更容易出现血流动力学不稳定。因此，如何在术中及术后合理管理液体平衡，以减少术后严重并发症的发生，成为临床医生关注的重要课题。

本研究聚焦于晚期卵巢癌患者在接受减瘤手术（cytoreductive surgery）时的液体管理问题。研究团队来自瑞典的两家三级医院——隆德大学医院和斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院，这两家医院均属于集中化、公共医疗体系。研究时间跨度为2020年至2023年，旨在通过前瞻性观察研究，明确术中液体平衡的临床目标，并探讨是否应将术前腹水纳入液体流失的计算中。研究的背景源于目前对于晚期卵巢癌患者术中液体管理的临床证据仍较为有限，尤其是在涉及术后严重并发症风险的分析方面。

晚期卵巢癌患者由于肿瘤的广泛扩散和腹水的存在，往往在手术过程中面临复杂的液体变化。手术过程中，腹水的排出和重新吸收、大量组织切除以及长时间暴露于腹腔内的手术操作，都可能引起显著的体液转移。此外，这些患者通常伴有低血浆白蛋白水平，进一步增加了术后液体管理的难度。因此，如何在术中维持适当的液体平衡，以降低术后并发症的风险，成为手术团队关注的重点。

研究采用了一种前瞻性、观察性的设计，通过电子数据库收集数据，涵盖了所有符合纳入标准的患者。纳入标准包括：年龄大于18岁，计划接受以治愈为目的的减瘤手术，FIGO分期为III或IV，ASA分级为I至III，且无语言或沟通障碍。研究排除了对某些药物（如罗哌卡因或苏芬太尼）过敏的患者，以及因肿瘤广泛扩散而无法进行减瘤手术或术后被诊断为其他病理类型的患者。此外，任何缺失液体平衡相关数据的患者也被排除在外。研究的目的是评估术中液体平衡与术后严重并发症之间的关系，并探讨术前腹水是否应被计入液体流失的计算中。

研究的主要终点是术后30天内出现的严重术后并发症，根据Clavien-Dindo分类（CDC）定义为3级或以上。3级并发症指的是需要干预的并发症，包括需要麻醉或危及生命的情况，甚至死亡。在研究中，术后并发症的发生率约为30.9%（50例患者），其中一些患者出现了感染、器官功能障碍或血流动力学不稳定等并发症。这些并发症不仅影响患者的恢复时间，还可能延误后续的辅助化疗，从而影响患者的长期预后。

为了更准确地评估液体平衡对术后并发症的影响，研究团队将液体平衡分为三个预定义的类别：小于1750毫升（负平衡）、1750至2700毫升（中性平衡）以及大于2700毫升（正平衡）。这一分类参考了之前的一项荟萃分析，该分析涵盖了不同类型的腹部手术。在未计入术前腹水的情况下，研究发现，液体平衡大于2700毫升的患者出现严重术后并发症的风险显著增加，其比值比（OR）为3.09（95%置信区间为1.16–8.28，p=0.03）。而在计入术前腹水的情况下，液体平衡大于2700毫升的患者同样表现出较高的并发症风险，OR为2.59（95% CI 1.01–6.66, p=0.047）。这表明，术前腹水的处理在液体平衡评估中具有重要意义，但同时也对术后并发症的发生率产生了显著影响。

研究还发现，当不计入术前腹水时，液体平衡在1750至2700毫升范围内的患者出现严重并发症的风险也显著升高，OR为3.40（95% CI 1.06–10.9, p=0.04）。而液体平衡大于2700毫升的患者，OR则为3.91（95% CI 1.33–11.5, p=0.01）。这些结果提示，液体平衡的过高可能与术后并发症的发生密切相关，而如何界定“过高”的界限，是当前临床实践中的一个关键问题。

研究团队还探讨了术前腹水是否应被纳入液体流失的计算中。在实际临床操作中，术前腹水通常被视为手术的一部分，而非单纯的液体流失。然而，一些研究表明，术前腹水的处理可能对术后液体平衡产生显著影响。例如，在一项关于增强恢复方案（ERAS）的研究中，术前腹水被计入液体流失的计算，但并未完全替代该部分的液体管理。这一处理方式在本研究中得到了进一步验证，即当术前腹水被计入液体流失时，液体平衡超过2700毫升的患者术后并发症的风险仍较高，但与未计入腹水的情况相比，其风险略低。

从研究结果来看，术前腹水的体积平均约为1000毫升，这在液体平衡计算中起到了重要作用。当不计入腹水时，液体平衡的上限为1750毫升，而计入腹水后，这一上限被调整为2700毫升。这说明，术前腹水的存在可能改变了术后液体平衡的基准，从而影响了并发症的发生率。因此，术前腹水的管理不仅需要关注其排出，还需要将其纳入液体平衡的计算中，以更全面地评估患者术中的体液状况。

此外，研究团队还发现，术中液体输入和输出的测量方法对结果具有重要影响。液体输入包括晶体液、胶体液、浓缩红细胞、静脉注射药物和术后口服摄入。术后口服摄入通常从术后第二天早上6点开始鼓励，但若需要静脉输液，则由主治医生决定。液体输出则包括尿量、失血量（通过吸引和纱布称重计算）、胃内容物滞留、可能的术后引流液以及术中排出的腹水。因此，术中液体平衡的计算需要精确的输入和输出数据，以确保评估的准确性。

在统计分析方面，研究采用多变量回归模型，对液体平衡与术后并发症之间的关系进行了调整。调整变量包括年龄、BMI、FIGO分期、ASA评分、术前血浆白蛋白水平和手术复杂性评分（SCS）。研究结果显示，即使在调整了这些变量之后，液体平衡的某些范围仍然与术后并发症的发生显著相关。这表明，液体平衡在术后并发症的发生中起到了独立的预测作用。

尽管研究结果具有一定的临床意义，但研究也存在一些局限性。首先，该研究为观察性研究，无法直接证明液体平衡与术后并发症之间的因果关系。其次，样本量相对较小，这可能影响结果的精确度。此外，尽管研究在两个中心进行，但不同中心的临床操作可能存在差异，这可能引入一定的中心间变异性。不过，研究团队在设计中采取了多项措施以减少这些影响，包括使用统一的测量方法和预先定义的液体平衡类别。

总的来说，本研究为晚期卵巢癌患者的术中液体管理提供了重要的临床参考。研究结果表明，术中液体平衡的目标应设定在低于1750毫升（不计入术前腹水）或低于2700毫升（计入术前腹水）的范围内，以降低术后严重并发症的风险。这一发现对于麻醉科医生和手术团队在优化术中液体管理方面具有实际指导意义，尤其是在处理大量腹水的患者时，应更加谨慎地评估液体流失，以确保术后恢复的顺利进行。

在实际临床应用中，如何在术中维持适当的液体平衡，是一个需要综合考虑多个因素的复杂过程。例如，术中液体输入的量需要根据患者的生理状况、手术的复杂程度以及术后恢复的需要进行动态调整。此外，术后液体的管理也需要根据患者的恢复情况及时调整，以避免液体过量或不足带来的风险。因此，对于晚期卵巢癌患者而言，术中液体管理应被视为一个系统性过程，而不是单一的数值控制。

本研究的另一个重要发现是，术前腹水的处理对术后并发症的发生具有显著影响。在实际操作中，术前腹水的排出通常被视为手术的一部分，而非单纯的液体流失。然而，一些研究认为，术前腹水的处理应被纳入液体平衡的计算中，以更准确地评估患者术中的体液状况。本研究支持这一观点，即当术前腹水被计入液体流失时，液体平衡的上限应调整为2700毫升，以降低术后并发症的风险。这一调整不仅反映了术前腹水的体积，也强调了其在液体管理中的重要性。

此外，研究还指出，术中液体管理的目标应是维持适当的液体平衡，而不是极端的输入或限制。这一结论与当前的临床共识一致，即在复杂手术中，应避免过度的液体输入或限制，而是采用目标导向的液体管理（goal-directed fluid therapy, GDFT）策略。GDFT的核心在于根据患者的实时生理参数，动态调整液体输入量，以确保足够的组织灌注和维持稳定的血流动力学状态。在本研究中，81.5%的患者接受了侵入性血流动力学监测，这为GDFT的实施提供了重要的支持。

综上所述，本研究为晚期卵巢癌患者的术中液体管理提供了新的视角和临床建议。通过前瞻性观察研究，研究团队发现，术中液体平衡的过高与术后严重并发症的发生存在显著关联。因此，建议将液体平衡的目标设定在较低的范围内，以降低术后并发症的风险。同时，术前腹水的处理也应被纳入液体平衡的计算中，以更全面地评估患者的体液状况。这些发现不仅为临床医生提供了实用的参考值，也为未来的研究奠定了基础，有助于进一步探讨液体管理在不同手术类型和患者群体中的具体应用。