心脏骤停后的长期结局：STEPCare试验扩展随访子研究的方案

《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：Long-Term Outcomes After Cardiac Arrest: Protocol for the Extended Follow-Up Sub-Study of the STEPCARE Trial

STEPCARE延长随访子研究旨在评估不同镇静、体温和平均动脉压管理策略对院外心脏骤停（OHCA）患者长期预后的影响，重点考察幸存者认知功能及心理症状，以及照护者负担，通过6个月和12个月随访收集数据。

　　本研究旨在通过一项名为STEPCARE的多中心随机对照试验的扩展随访子研究，深入探讨在院外心脏骤停（OHCA）患者中，镇静、体温管理及平均动脉压（MAP）控制对长期生存者及其照护者的影响。这一子研究的目标是提供关于不同干预措施在6个月和12个月随访时间点的详细长期结果，从而更好地理解这些干预是否有助于神经保护及康复改善。随着越来越多的OHCA患者幸存下来，其后续的生活质量、心理状态和家庭照护负担成为关注的焦点，因此，这项研究不仅关注患者的生理恢复，还特别重视照护者的心理健康和社会功能。

心脏骤停是一个具有高度致死性和神经功能损害风险的急症。尽管目前的临床指南对OHCA后的治疗干预提供了一些推荐，但这些推荐大多基于有限的证据或低确定性的研究结果。例如，关于体温管理，指南建议积极预防发热，但这一建议的依据主要是观察性研究和缺乏明确证据；而关于血压管理，最优目标尚不明确，不同机构的临床实践存在差异；至于镇静策略，虽然推荐使用短效药物，但关于镇静深度和持续时间的指导仍不充分。这些干预措施被认为可能对神经保护有益，但尚未有研究系统评估其对患者长期生存质量的影响。因此，STEPCARE扩展随访子研究的开展具有重要的临床意义和科学价值。

在OHCA幸存者中，认知功能的评估是长期预后的重要指标之一。尽管当前主要研究关注于6个月的生存率和功能状态，但许多研究指出，认知功能的恢复是一个渐进的过程，可能需要更长时间的观察。在STEPCARE的主研究中，6个月时的总体功能评估使用了改良版的Rankin量表（mRS）和欧洲生活质量视觉模拟量表（EQ-VAS），但并未包括对认知功能的详细评估。因此，这项扩展研究将填补这一空白，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）来测量幸存者的认知功能，同时使用扎里特照护负担量表（ZBI）来评估照护者的负担情况。MoCA是一种广泛认可的认知评估工具，适用于OHCA患者，其敏感性和特异性均较高，能够有效识别轻度至中度的认知障碍。而ZBI则用于衡量照护者在照护过程中的心理负担和社会压力，有助于全面了解OHCA对家庭的影响。

除了主要的结局指标外，研究还将评估一系列其他相关指标，包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）、疲劳、身体功能、生活满意度和生活影响（如残疾程度、职业状态等）。这些指标的评估将采用经过心理测量学验证的量表，以确保结果的可靠性和有效性。例如，焦虑和抑郁症状将通过医院焦虑抑郁量表（HADS）进行评估，而PTSD则采用更新版的PTSD检测试题（PCL-5），该量表符合DSM-5的标准，能够准确反映患者的创伤后应激反应。疲劳评估则使用改良疲劳影响量表（MFIS），它不仅衡量疲劳的程度，还区分了身体、认知和心理社会层面的影响。身体功能评估包括下肢力量测试（TST）和握力测试（JAMAR），这些测试能够提供客观的生理数据，辅助认知和心理评估的结果。

此外，研究还关注了照护者在长期随访中的心理状态和生活影响。照护者的负担不仅影响其自身健康，还可能对患者的康复产生负面影响。因此，评估照护者的心理状态和生活质量对于全面理解OHCA患者的康复过程至关重要。研究中，照护者的照护负担、焦虑、抑郁、PTSD和生活满意度等指标将被纳入分析范围，以揭示不同干预策略对照护者心理状态的影响。

为了确保研究的科学性和数据的完整性，STEPCARE扩展随访子研究在设计上采取了多项措施。首先，研究采用了多中心、国际化的研究框架，覆盖了欧洲、中东、亚洲、新西兰和澳大利亚的60多家医院。这一设计有助于提高样本的多样性和代表性，从而增强研究结果的普适性。其次，研究强调了数据的收集方式和评估方法的标准化。所有幸存者和照护者将在6个月和12个月时接受面对面的随访，同时提供问卷填写和结构化访谈，以确保数据的准确性和一致性。研究还特别强调了对失访率的控制，采用多种方式（如提醒、主筛查记录等）提高参与率，并通过培训研究者、提供书面操作手册和中央协调团队的支持来减少因人为因素导致的数据偏差。

在样本量方面，研究预计总样本量为600人，其中幸存者300人，分为温度、镇静和MAP管理三个干预组。这一样本量设计基于前期的统计学计算，旨在确保所有主要和次要结局指标的统计效力达到90%以上。研究还考虑了不同指标的最小重要差异（MID），以评估干预对患者和照护者的影响是否具有临床意义。例如，MoCA的MID设定为2分，ZBI的MID为6分，这些数值反映了在实际临床中，干预措施对患者和照护者生活质量的显著改善阈值。

研究还特别关注了OHCA患者的长期康复过程。认知功能的恢复是一个复杂的过程，可能受到多种因素的影响，包括年龄、性别、基础疾病、住院时间、是否进行康复治疗等。因此，研究将收集这些患者和照护者的基本特征信息，以探讨不同变量对结局的影响。例如，研究将记录患者的临床脆弱性评分、糖尿病、高血压等病史，以及照护者与患者的关系、是否目睹心脏骤停、是否参与康复治疗等信息。这些数据的收集将有助于识别哪些因素可能与认知功能、心理状态和生活质量的改善相关。

此外，研究还考虑了不同OHCA病因对患者和照护者的影响。OHCA可能由多种原因引起，如心肌梗死、心律失常、心力衰竭、缺氧、肺栓塞、药物过量、窒息或其他医学原因。研究将对这些不同病因的患者进行分层分析，以探索不同病因对干预效果的潜在影响。例如，某些病因可能导致更高的神经损伤风险，而其他病因可能对康复过程影响较小。通过这种分层分析，研究可以更精准地评估不同干预策略的有效性，并为不同病因的患者提供个性化的治疗建议。

在数据管理方面，研究采用电子病例报告表（eCRF）进行数据收集，确保数据的准确性和可追溯性。所有参与者将被分配一个唯一的试验编号，并进行匿名化处理，以保护隐私。研究还强调了数据的伦理管理，所有数据将按照当地法规和欧洲通用数据保护条例（GDPR）进行存储和处理，确保数据安全和合规性。对于在随访过程中出现心理困扰或严重焦虑、抑郁的参与者，研究者将遵循既定的升级计划，以提供必要的心理支持和干预。

研究的统计分析方法同样严谨，采用混合效应线性回归模型，对幸存者和照护者的结局进行分析。对于幸存者，MoCA和ZBI等主要结局指标将被单独分析，同时考虑其他干预措施的潜在影响。此外，研究还计划对缺失数据进行敏感性分析和多重插补，以减少数据缺失对结果的干扰。研究的统计分析将采用双侧检验，确保结果的可靠性，并将在同行评审的期刊上发表，以促进学术交流和临床实践的改进。

从研究的视角来看，STEPCARE扩展随访子研究不仅关注患者的生理和心理恢复，还强调了照护者在这一过程中的重要作用。通过全面评估幸存者和照护者的长期结局，研究将为OHCA的综合管理提供科学依据。此外，研究还为未来在OHCA领域的进一步研究奠定了基础，尤其是在长期随访和心理社会影响方面。通过这一研究，我们希望能够揭示不同干预策略对OHCA患者及其照护者的影响，从而为临床实践提供更全面的指导和支持。

总的来说，STEPCARE扩展随访子研究是一项具有重要临床意义和科学价值的多中心、国际性研究。它不仅能够为OHCA患者的长期康复提供详细的数据支持，还能够揭示照护者在这一过程中的心理负担和社会影响，从而推动对OHCA患者及其家庭的综合照护。通过这一研究，我们希望为改善OHCA患者的生存质量、减少照护者的心理负担、提高康复效果提供有力的证据基础，同时也为未来的研究和临床实践提供新的方向和思路。