《African Journal of Urology》：Cohort study of the implementation of a Unicirc circumcision training program in KwaZulu-Natal, South Africa
编辑推荐：
为解决传统外科包皮环切术（VMMC）培训复杂、基层医疗资源不足导致HIV预防服务可及性受限的问题，研究人员在南非夸祖鲁-纳塔尔省开展了一项关于Unicirc包皮环切术培训项目的前瞻性队列研究。研究结果显示，67名基层医生、护士及临床助理成功完成培训，在1240例手术中，不良事件发生率仅为2.4%，且无严重不良事件发生。该研究证实了Unicirc技术可安全、有效地由基层医护人员在初级卫生保健机构中实施，为在资源有限地区扩大HIV预防服务提供了可行路径。
在非洲南部，HIV的阴影依然笼罩着许多社区。为了切断病毒的传播链，自愿医疗男性包皮环切术（Voluntary Medical Male Circumcision, VMMC）被证实是一项关键且有效的预防措施。数据显示，截至2023年，非洲15个高优先级国家已实施了3700万例VMMC，成功预防了约100万例HIV感染，相当于每进行42例手术就能预防一例感染。然而，这项利国利民的公共卫生策略正面临着一个巨大的瓶颈：几乎所有手术都依赖传统的外科手术技术，这不仅需要医生经过漫长而复杂的专业培训，而且手术过程耗时，导致医疗资源紧张，难以在基层和农村地区大规模推广。
为了突破这一困境，世界卫生组织（WHO）早在2012年就呼吁开发并评估新型的包皮环切器械，希望这些设备能简化操作、缩短手术时间，并让非外科专业的医护人员也能安全地执行手术。目前，唯一获得WHO批准的设备是“商环”（Shang Ring），但它也存在一些明显的缺点，例如需要患者在术后一周返回医院进行二次手术以拆除器械，且伤口愈合方式为二期愈合，这可能会增加感染风险。
在此背景下，一种名为Unicirc的新型一次性手术器械应运而生。它由南非开发，设计灵感来源于Gomco钳，通过一个透明的塑料钟罩保护龟头，利用金属支架压迫包皮根部，切除包皮后使用氰基丙烯酸酯粘合剂（Cyanoacrylate adhesive）密封创口，实现一期愈合。虽然此前已有研究证实了Unicirc手术的安全性、快速性和良好的美容效果，但关于如何在真实的基层医疗环境中大规模培训医护人员使用该技术，以及培训后的实际效果如何，仍缺乏足够的数据。
为了填补这一空白，Peter S. Millard和Bonginkosi Eugene Khumalo在《African Journal of Urology》上发表了一项前瞻性队列研究。该研究旨在评估在南非夸祖鲁-纳塔尔省（KwaZulu-Natal, KZN）实施的Unicirc包皮环切术培训项目的可行性、安全性及有效性，探索将这项简化技术整合到初级卫生保健体系中的具体路径。
关键研究方法
研究人员在南非夸祖鲁-纳塔尔省开展了一项前瞻性队列研究，评估了Unicirc包皮环切术培训项目的实施效果。研究主要采用了以下关键技术方法：
- 1.
培训项目设计与实施：研究设计了一个分阶段、混合式的培训模式。第一阶段为理论培训，在卓越中心（Centre of Excellence, CoE）进行，包括培训手册和在线学习模块。第二阶段为实践操作，学员先在人体模型上练习，随后在导师的监督下，在各自工作的基层诊所进行真人手术。培训对象为来自11个地区的基层医生、专业护士和临床助理。
- 2.
数据收集与队列构建：研究纳入了所有参与培训的医护人员以及接受手术的男性志愿者。通过前瞻性收集数据，构建了包含67名受训者和1240名接受手术者的研究队列。数据收集内容包括受训者的背景信息、手术参与者的年龄分布以及手术后的不良事件。
- 3.
不良事件评估与定义：不良事件的诊断和记录由手术执行者或导师在手术现场或术后随访时完成。评估标准严格遵循WHO的定义，将不良事件分为轻度（仅需伤口按压止血）、中度（需缝合或使用抗生素）和重度（需输血、住院或导致永久性畸形）。
- 4.
数据分析：研究对收集的数据进行了定性和定量分析，主要评估了培训的成功率、受训者的构成以及手术的安全性（以不良事件发生率衡量）。
研究结果
1. 受训者构成与培训成功率
研究期间，共有67名医护人员成功完成了Unicirc包皮环切术的培训，无人失败。受训者中，男性占61%，女性占39%。从专业背景来看，专业护士是最大的群体，占46%，其次是医生（45%）和临床助理（9%）。值得注意的是，有38%的受训者此前没有任何VMMC手术经验，而33%的受训者曾完成过100例以上的手术，这表明该培训项目既吸引了经验丰富的医护人员，也成功培养了一批全新的、掌握Unicirc技术的医疗力量。
2. 手术参与者特征
研究期间，共有1240名男性接受了Unicirc包皮环切术。参与者的中位年龄为11岁，最大年龄为44岁。年龄分布显示，10-19岁的青少年是主要群体，占76.0%，其次是5-9岁（10.4%）和20岁以上（4.8%）的男性。
3. 手术安全性
研究结果显示，Unicirc包皮环切术具有极高的安全性。在1240例手术中，不良事件总发生率仅为2.4%。其中，轻度不良事件（如黏膜肿胀、伤口裂开）占2.3%，中度不良事件（如皮肤切除不足）仅占0.1%，且未发生任何严重不良事件（如需要输血或导致永久性畸形）。值得注意的是，术后出血或血肿等常见并发症在本研究中并未出现。所有参与者在术后2周或4周随访时伤口均完全愈合，且家长和受术者对手术效果均表示100%满意。
结论与讨论
本研究证实，Unicirc作为一种一次性、预消毒的手术器械，能够实现简单、微创的包皮环切术，完全符合WHO关于在非专科中心由全科医生推广VMMC的标准。该研究最大的意义在于，它首次在真实的基层医疗环境中，系统性地证明了培训基层医生、护士和临床助理掌握Unicirc技术的可行性。通过一个结构化的培训项目，这些医护人员能够安全、有效地为社区提供VMMC服务，且手术不良事件发生率极低。
在当前国际HIV预防资金削减的背景下，各国亟需寻找成本效益更高的方式来扩大VMMC服务。本研究为资源有限地区，特别是农村和偏远地区，提供了一条切实可行的路径。通过将手术任务下放给基层医护人员，可以显著提高服务的可及性，让更多男性和男孩受益于这项有效的HIV预防措施。
尽管研究存在一定的局限性，例如受训者可能具有较高的学习动机，且不良事件的报告可能存在低估，但研究结果依然具有很强的现实指导意义。该培训项目目前正进入最后的阶段，强调导师指导、质量保证和服务的进一步扩大。Unicirc技术的广泛应用，有望为全球HIV预防事业带来新的希望，让安全的包皮环切服务惠及更多需要的人群。
