基于卒中风险分层的双联抗血小板治疗对不明来源栓塞性卒中患者的疗效与安全性分析：倾向评分匹配研究

针对不明来源栓塞性卒中(ESUS)患者双联抗血小板治疗(DAPT)的循证依据不足问题，研究人员通过多中心注册研究对4505例患者进行倾向评分匹配分析。研究发现DAPT对未筛选的ESUS患者无显著获益，但在Essen卒中风险评分(ESRS)≥3的高危人群中可降低早期神经功能恶化(END)风险达43.7%，且不增加出血风险。该研究为ESUS患者的风险分层个体化治疗提供了重要依据。

　　

在脑血管疾病领域，不明来源栓塞性卒中(Embolic Stroke of Undetermined Source, ESUS)始终是临床诊治的难点。这类占缺血性卒中重要比例的疾病，虽经全面检查仍难以明确病因，其潜在机制可能包括隐匿性房颤、非狭窄性动脉粥样硬化斑块等多种因素。目前临床实践中，双联抗血小板治疗(Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)虽被广泛使用，但其在ESUS患者中的确切疗效和安全性仍缺乏高质量证据支持。更关键的是，不同风险分层的患者可能从DAPT中获益程度存在差异，这直接关系到临床治疗的精准决策。

针对这一临床困境，由韩国三星医疗中心神经内科Hyung Jun Kim和Woo-Keun Seo领衔的研究团队，在《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》发表了重要研究成果。研究团队利用2014-2019年间韩国19个卒中中心的4505例ESUS患者数据，采用倾向评分匹配(Propensity-Score Matching)方法，对比分析了DAPT与单联抗血小板治疗(Single Antiplatelet Therapy, SAPT)在住院期间(卒中后7天内)和30天随访期的疗效与安全性差异。特别创新的是，研究根据Essen卒中风险评分(Essen Stroke Risk Score, ESRS)进行分层分析，以识别最可能从DAPT中获益的患者亚群。

研究主要采用了三种关键技术方法：一是多中心回顾性队列研究设计，数据来自韩国真实世界ESUS研究(ROS-ESUS)队列；二是1:1倾向评分匹配分析，平衡了年龄、性别、基础疾病等混杂因素；三是基于ESRS的风险分层方法，将患者分为高风险(ESRS≥3)和低风险(ESRS<3)亚组进行比较。主要评估指标包括早期神经功能恶化(Early Neurological Deterioration, END)和30天主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events, MACE)。

研究结果部分呈现了丰富的数据发现：

在"Study population"部分，匹配前4505例ESUS患者中59.3%接受DAPT，匹配后两组各1835例患者基线特征达到良好平衡。值得注意的是，DAPT组患者年龄更大、血管危险因素更多，反映了临床实践中高风险患者更可能被处方DAPT的现实情况。

"Primary and secondary outcomes of patients with ESUS using overall cohort data"显示，在整个队列中DAPT与SAPT相比，END发生率无显著差异(2.8% vs 3.5%)，30天MACE发生率也相似(1.3% vs 1.4%)。这一发现挑战了DAPT在ESUS患者中普遍适用的传统观念。

"ESRS ≥3 versus <3"部分通过森林图直观展示，仅在ESRS≥3亚组中DAPT显示出显著优势。深入分析发现，高风险患者接受DAPT的END发生率仅为2.2%，显著低于SAPT组的5.4%(PS-adjusted OR 0.563)，相当于相对风险降低43.7%。而在ESRS<3的低风险患者中，两组END无统计学差异。

"Primary and secondary outcomes of patients with ESUS with ESRS ≥3"的详细数据显示，DAPT对高风险患者的保护作用具有临床意义：每治疗1000例ESRS≥3的ESUS患者，可预防32例END事件，且不增加大出血风险(0.1% vs 0.14%)。这一发现为临床决策提供了量化依据。

在讨论部分，作者深刻指出该研究的临床价值：虽然CHANCE和POINT等里程碑研究确立了DAPT在轻型卒中/短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack, TIA)患者中的地位，但ESUS作为一种异质性很强的卒中类型，需要更精准的治疗策略。本研究首次证实ESRS可作为DAPT疗效的预测工具，得出了"高风险患者明确获益，低风险患者无需DAPT"的重要结论，为个体化治疗提供了循证依据。

该研究的创新性还体现在对ESUS潜在机制的探讨上。作者指出，ESRS≥3患者通常具有更多动脉粥样硬化危险因素，提示这部分患者END的病理机制可能更倾向于动脉粥样硬化血栓形成而非心源性栓塞，这解释了为何DAPT在这类患者中特别有效。同时，研究也回应了临床对DAPT安全性的关切，证实短期(30天内)使用不增加大出血风险。

这项研究也存在若干局限：回顾性设计可能残留混杂因素、韩国人群的结论外推需谨慎、30天随访对长期安全性评估不足等。但这些局限恰恰指明了未来研究方向，包括开展前瞻性随机对照试验验证发现、延长随访评估远期结局、探索更精准的生物标志物等。

总之，这项大规模真实世界研究为ESUS患者的抗血小板治疗决策提供了重要循证依据。其核心价值在于将"一刀切"的治疗模式转变为基于风险分层的精准医疗策略，既避免了低风险患者的过度治疗，又确保高风险患者获得最佳干预。这一研究成果有望改写临床实践指南，推动卒中二级预防向更精准、更个性化的方向发展。