综述：更新系统性文献综述和荟萃分析为意大利风湿病学会关于类风湿关节炎相关间质性肺疾病的治疗建议提供依据

这篇综述通过系统性回顾69项研究（7879例患者），评估了类风湿关节炎相关间质性肺病（RA-ILD）的药物治疗效果，证实甲氨蝶呤（MTX）、阿巴西普（ABA）、利妥昔单抗（RTX）和尼达尼布可稳定肺功能（FVC/DLCO），其中MTX显著降低疾病进展风险（OR 0.40）和死亡率（OR 0.24），而抗肿瘤坏死因子（TNFi）可能加重病情。研究为临床决策提供了循证依据，并强调需更多高质量试验。

　　

背景

类风湿关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，约0.5-1%的西方成人受累，其中10-15%会发展为间质性肺病（RA-ILD）。RA-ILD以肺部炎症和纤维化为特征，显著增加呼吸衰竭和死亡风险，且医疗成本高昂。其临床异质性（如普通型间质性肺炎UIP与非特异性间质性肺炎NSIP亚型）和治疗选择差异成为管理难点。

方法

研究团队采用PICO框架制定临床问题，检索截至2025年4月的文献，纳入69项研究（含2项随机对照试验），通过随机效应模型分析药物对肺功能（%FVC、%DLCO）、高分辨率CT（HRCT）进展及死亡率的影响。统计方法包括比值比（OR）、均值差（MD）和发生率比（IR），并采用ROBINS-I和QUIPS工具评估偏倚风险。

结果

肺功能改善：

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  利妥昔单抗（RTX）：FVC平均提升5.9%（vs对照组下降2.37%），DLCO改善1.34%。

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  霉酚酸酯（MMF）：52周时FVC增加4.9%，DLCO提升6.3%，疗效持续至156周。

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  JAK抑制剂（JAKi）：托法替布使FVC上升2.95%，但HRCT进展风险较高（OR 1.82）。

疾病进展：

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  甲氨蝶呤（MTX）：降低FVC下降≥10%的风险达60%（OR 0.40），死亡率减少76%（OR 0.24）。

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  阿巴西普（ABA）：HRCT进展风险降低57%（OR 0.43），肺功能稳定率86.1%。

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  抗TNF药物（TNFi）：与疾病恶化显著相关（OR 1.87）。

抗纤维化药物：

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  尼达尼布延缓FVC年下降率5.6%，但 pirfenidone（吡非尼酮）组FVC恶化1.17%。

安全性：抗纤维化药物严重不良事件（SAEs）发生率仅为0.36/100人年，远低于免疫抑制剂（4.40/100人年）。

讨论

研究颠覆了传统认知——MTX在RA-ILD中显示保护作用，而非既往担忧的肺毒性。ABA和RTX通过调节B细胞和共刺激通路可能双重抑制关节和肺病变。但TNFi的负面结果提示需谨慎选择生物制剂。抗纤维化药物的疗效波动可能反映患者异质性，如UIP亚型对尼达尼布反应更佳。

局限性

主要源于观察性研究的高偏倚风险（74%研究为回顾性）和异质性（I²达95.1%）。此外，IVIg（静脉免疫球蛋白）研究因夸大疗效被列为离群值，其临床价值待验证。

结论

证据支持MTX、ABA和RTX作为RA-ILD核心治疗，抗纤维化药物适用于进展性纤维化亚型。意大利风湿病学会（SIR）指南将基于此制定分层治疗策略，同时呼吁针对不同影像学表型设计前瞻性研究。