中国HIV感染者低水平病毒血症与NNRTI治疗方案后继病毒学失败无显著关联：一项多中心回顾性研究

这篇研究通过分析中国六项HIV队列数据，首次在资源有限地区证实基于非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）的治疗方案中，低水平病毒血症（LLV，<200 copies/mL）和病毒学波动（Blip）均未显著增加后续病毒学失败（VF）风险。研究纳入1532例初治患者，发现LLV组虽基线病毒载量更高（4.9 log10 copies/mL）、CD4+ T细胞更低（218 cells/μL），但调整混杂因素后LLV与VF无统计学关联（aHR=0.7, p=0.474）。17例LLV患者的耐药突变（DRM）分析显示仅3例（17.6%）出现新突变且均未导致VF，提示在NNRTI主流方案地区可维持原方案并加强监测。

　　

背景

HIV血浆病毒载量是评估抗逆转录病毒治疗（ART）效果的核心指标。尽管多数患者可实现病毒学抑制（VS），仍有部分出现持续性低水平病毒血症（LLV，50-200 copies/mL）或短暂性病毒波动（Blip）。既往欧美研究提示LLV可能增加病毒学失败（VF）风险，但中国等以非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）为基础方案地区的证据匮乏。

方法

研究整合中国五项全国性HIV队列和北京协和医院（PUMCH）队列数据，纳入1532例ART初治成人患者。排除标准包括ART疗程<24周、病毒载量（VL）检测<2次或急性感染期启动ART。根据病毒学模式分为VS组（992例）、Blip组（374例，单次VL 50-399 copies/mL后复测阴性）和LLV组（166例，连续两次VL 50-200 copies/mL）。主要终点为VF（单次VL≥400 copies/mL或连续两次200-399 copies/mL）。采用Cox回归分析校正年龄、性别、基线CD4⁺ T细胞和VL的混杂影响。

结果

基线特征：LLV组基线VL最高（4.9 vs 4.6 log₁₀ copies/mL, p<0.001），CD4⁺ T细胞最低（218 vs 266 cells/μL）。90%患者使用NNRTI方案（如依非韦伦+替诺福韦+拉米夫定）。

病毒学结局：中位随访2.3年期间，48例发生VF（VS组31例，Blip组10例，LLV组7例）。LLV组中位VL为57 copies/mL，持续168天。多因素分析显示，Blip组（aHR=0.5, 95%CI 0.2-1.2）和LLV组（aHR=0.7, 95%CI 0.3-1.9）的VF风险均未显著升高。

耐药突变分析：17例LLV患者成功测序显示，仅3例（17.6%）出现新发DRM（如K103N），但均未导致VF。基因型敏感评分（GSS）维持3分，提示现有方案仍有效。系统进化分析证实LLV病毒株多与基线同源（除3例外），CRF01_AE亚型占64.7%。

讨论

该研究挑战了LLV必然导致VF的传统认知，尤其在NNRTI主导治疗地区。不同于欧美以整合酶抑制剂（INSTI）为主的研究，中国队列中LLV可能反映检测波动或潜伏病毒释放，而非耐药变异。值得注意的是，LLV组更高基线VL和更低CD4⁺ T细胞提示免疫修复延迟，但未转化为临床风险。

结论

在资源有限地区，NNRTI方案下LLV无需即刻调整治疗，但需加强VL监测。耐药检测应权衡成本效益，尤其对CRF01_AE亚型和高基线VL患者。研究为WHO指南在差异化地区的实践提供了重要循证依据。