免疫疗法对75岁以上不可切除肝细胞癌患者的真实世界疗效分析：年龄与肝功能对预后的关键影响

这篇研究通过多中心回顾性分析286例接受一线免疫治疗（atezolizumab-bevacizumab或durvalumab-tremelimumab）的不可切除肝细胞癌（HCC）患者，证实免疫治疗在晚期老年（LE，≥75岁）患者中具有与年轻患者相当的疾病控制率（DCR 82%）和安全性。研究首次揭示ALBI（白蛋白-胆红素）评分是LE和非LE（≤74岁）患者共同的独立预后因素，而后续免疫检查点抑制剂（ICI）治疗仅显著改善非LE组总生存期（OS），为老年HCC患者的精准治疗提供了重要循证依据。

　　

ABSTRACT

背景与目的

全球老龄化趋势使老年肝细胞癌（HCC）患者数量持续增长。这项真实世界研究旨在阐明免疫治疗在老年HCC患者中的实际疗效、预后因素及适用指标。研究特别关注75岁以上晚期老年（LE）患者群体，该人群在临床试验中代表性不足但临床需求迫切。

研究方法

研究纳入2020年11月至2024年1月期间286例接受一线免疫治疗（AB或DT方案）的不可切除HCC患者，按年龄分为LE组（≥75岁，n=117）和非LE组（≤74岁，n=169）。通过多中心回顾性分析，评估基线特征、总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）等指标。肝功能采用改良ALBI（mALBI）分级系统评估，疗效评价采用RECIST 1.1标准。

关键发现

1. 1.

   基线特征差异：LE组具有更差的体能状态（PS）、更低的白蛋白水平（ALBI评分-2.478 vs -2.30）和更高的肌酐水平，接受后续ICI治疗的比例显著低于非LE组（38.4% vs 56.2%）。

2. 2.

   疗效与安全性：LE组中位OS达25.6个月，疾病控制率82%，与非LE组相当。两组免疫相关不良事件（irAE）发生率无显著差异，但AB方案中LE组蛋白尿发生率显著增高（22.9% vs 6.9%）。

3. 3.

   预后因素：ALBI评分是两组共有的独立预后因素（LE组HR 1.796，非LE组HR 1.665）。后续ICI治疗仅使非LE组OS显著延长（HR 0.475），经倾向评分匹配（PSM）调整后结论不变。

4. 4.

   死亡原因：LE组肝脏相关死亡率显著高于非LE组（p=0.0041），其他原因死亡率无差异。

临床启示

1. 1.

   对于LE患者，当肝功能保持良好（mALBI 1/2a级）时，一线免疫治疗可获得约30个月的中位OS，且无需依赖后续治疗。

2. 2.

   非LE患者则能从系统性序贯治疗中显著获益，尤其是联合局部治疗时。

3. 3.

   蛋白尿监测在老年患者管理中尤为重要，但其与预后的关系仍需进一步研究。

研究创新点

首次在真实世界中证实年龄≥75岁不应成为免疫治疗的禁忌证，建立了基于ALBI评分的老年HCC治疗决策模型。研究提出的治疗算法（图4）为临床实践提供了直观指导。

未来方向

需开发整合衰弱评估（如G8评分）和肌肉减少症指标的综合评价体系，并探索生物标志物预测蛋白尿发生风险。DT方案在老年人群中的长期疗效仍需更大样本验证。

该研究为老龄化社会中的HCC精准治疗提供了重要循证依据，证实通过严格肝功能筛选，老年患者同样能从免疫治疗中获益，改变了传统认为高龄必然导致疗效下降的认知。