结直肠癌同步肝转移两阶段切除术的生存获益：一项基于德国癌症登记数据的回顾性队列研究

本研究针对结直肠癌(CRC)伴同步肝转移(CRLM)患者的手术策略选择难题，通过分析德国勃兰登堡-柏林地区癌症登记系统2017-2022年的209例患者数据，比较了同步切除与两阶段切除（原发灶优先或肝转移灶优先）的疗效。结果显示原发灶优先切除组的5年总生存率(OS)显著优于同步切除组(68% vs 53%)，且术后化疗使OS提高至66%。该研究为临床决策提供了重要循证依据，特别强调对高龄、体能状态差患者应慎用同步切除策略。

　　

在全球癌症负担中，结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)长期占据着令人担忧的位置——既是发病率第三的恶性肿瘤，又是癌症相关死亡的第二大原因。当医生们面对那些同时发现原发灶和肝转移灶（称为同步肝转移，synchronous liver metastases）的患者时，治疗决策的复杂性便陡然上升：约15-25%的初诊患者已处于这种UICC IV期状态，他们的肝脏成为了癌细胞最"青睐"的迁徙目的地。尽管手术切除仍是目前唯一可能实现治愈的手段，但关于"先切哪个"的争论在外科界持续了数十年——是该像快刀斩乱麻般一次性解决所有病灶？还是应该分阶段各个击破？如果选择后者，又该遵循"原发灶优先"还是"肝转移灶优先"的策略？

这种决策困境在临床实践中尤为突出。一方面，同步切除看似高效，能避免二次手术的痛苦；但另一方面，联合大手术的创伤可能让本已脆弱的患者雪上加霜。而分阶段手术虽能降低单次手术风险，却面临着治疗间隔期间肿瘤进展的威胁。更复杂的是，随着腹腔镜、机器人辅助等微创技术的发展，以及FOLFOX、贝伐珠单抗等系统治疗方案的革新，治疗选择变得更加多样但也更加令人困惑。在这个背景下，Sebastian Lünse教授团队开展的研究犹如一场及时雨，为这场持续已久的争论带来了基于真实世界数据的重要证据。

研究人员巧妙地利用了德国勃兰登堡和柏林地区的癌症登记系统，这个覆盖900万人口的数据库以其超过90%的病例完整性著称。通过筛选2017-2022年间23,394例CRC患者，最终锁定了209例符合严格标准的肝转移患者——他们都接受了R0切除（完全切除），且转移仅局限于肝脏。这些患者被分为三组：45%接受同步切除，43%采用原发灶优先的两阶段切除，12%选择肝转移灶优先的策略。研究团队运用Kaplan-Meier生存分析和Cox回归模型，同时调整了ECOG评分（评估患者体能状态）、化疗时机等多达13个混杂因素，得出了令人信服的结论。

关键研究技术方面，研究团队主要采用了：1）基于德国癌症登记系统的回顾性队列设计，筛选标准包括UICC IV期、仅肝转移且完成R0切除的患者；2）通过OPS手术编码系统标准化定义手术范围（如5-501.为肝脏小手术，5-502.为大手术）；3）多变量Cox比例风险模型调整了年龄、ECOG状态等关键混杂因素；4）30天死亡率与长期生存率的分层分析。

研究结果部分呈现了丰富的数据发现：

患者特征方面，表1显示同步切除组患者年龄最大（中位70岁），且38.7%未接受任何系统治疗。值得注意的是，直肠癌患者更倾向于选择肝转移灶优先策略（80.8%），这反映了临床对直肠癌新辅助放化疗需求的考量。

手术效果方面，图2A的生存曲线清晰显示，原发灶优先组的5年OS达到68%，显著优于同步切除组的53%。这种优势在统计学上具有显著性（HR=0.44，p=0.020）。但图2B提示，若排除30天死亡率，差异则不再显著——这6例死亡全部发生在同步切除组，且多为高龄（平均77.4岁）、ECOG评分差的患者。

化疗影响方面，图3A显示术后化疗将5年OS提升至66%，显著优于无化疗组的57%。这种获益在调整其他因素后依然保持（HR=0.45，p=0.035）。而术前或围手术期化疗的生存优势则相对有限。

在讨论部分，作者将研究置于更广阔的学术背景中。与Brouquet等学者报道的45%五年生存率相比，本研究观察到的68%堪称突破，这可能反映了德国医疗体系在患者选择和围手术期管理上的优势。但研究也承认，肝转移灶优先组仅26例的小样本量限制了结论的可靠性。特别值得注意的是，同步切除组6.5%的30天死亡率与Snyder教授团队对30,000例患者的分析结果相呼应，这强烈提示该策略对高龄、体能状态差(ECOG≥1)或需要大范围肝切除的患者可能风险过高。

这项发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》的研究最终给出了清晰的临床实践建议：对多数CRC肝转移患者，原发灶优先的两阶段切除可能是更安全有效的选择；同步切除应限于经过严格筛选的病例，特别是避免用于高龄或需要大范围肝切除的患者；而术后化疗则应作为标准辅助治疗。这些基于真实世界数据的发现，为临床医生在治疗决策迷宫中提供了一盏明灯，也将为未来相关指南的更新提供重要依据。