医院手术量对T4直肠癌新辅助放化疗患者手术结局的影响：基于国家癌症数据库的分析

本研究针对T4期直肠癌患者新辅助放化疗（包括全量新辅助治疗TNT）后手术质量与生存结局的医院差异问题，通过分析美国国家癌症数据库（NCDB）2004-2021年4914例患者数据，发现高手术量医院（年切除>14例）的优化手术切除率（OSR，阴性切缘+足够淋巴结清扫）显著高于低中量医院（66.0% vs 52.4%/59.3%），且治疗失败患者90天死亡率翻倍（OR 2.06）。研究支持将复杂直肠癌手术集中至高容量中心以改善预后，为临床决策提供循证依据。

　　

在直肠癌治疗领域，全量新辅助治疗（Total Neoadjuvant Therapy, TNT）已成为局部进展期直肠癌（Locally Advanced Rectal Cancer, LARC）的标准方案，但cT4期患者因肿瘤侵袭性强、手术复杂度高，其治疗效果仍存在显著差异。既往研究表明，高手术量医院在复杂肿瘤手术中具有优势，但T4直肠癌经TNT后的手术质量与医院规模关系尚未明确。这一空白促使Emily F. Simon团队开展了一项基于美国国家癌症数据库（NCDB）的大规模回顾性研究，相关成果发表于《Surgical Endoscopy》。

研究团队利用NCDB 2004-2021年数据，筛选4914例接受新辅助放化疗后行根治性手术的cT4直肠癌患者，按医院手术量分为低（≤6例/17年）、中（7-14例）、高（>14例）三组。通过多变量逻辑回归和Cox比例风险模型，重点分析手术量对优化手术切除（Optimal Surgical Resection, OSR，定义为阴性切缘+≥12枚淋巴结清扫）及生存结局的影响。

主要技术方法

研究采用NCDB临床肿瘤数据库的回顾性队列数据，通过多变量逻辑回归分析医院手术量与OSR的关联，Cox回归评估生存差异，并建立交互作用模型验证时间趋势影响。样本来自美国1500余家经认证的癌症中心，严格排除非腺癌、转移病例及治疗记录不全者。

研究结果

医院手术量与OSR率显著相关

高手术量医院的OSR率达66.0%，显著优于中（59.3%）低量医院（52.4%）。多变量分析显示，高量医院使OSR概率提升59%（OR 1.59, 95%CI 1.37-1.84），且2016-2021年诊断的患者获益更显著（OR 4.42 vs 2004-2009年基准）。

手术类型影响显著

盆腔廓清术（Pelvic Exenteration）患者的OSR率较低位前切除术（LAR/AR）降低24%（OR 0.76），非西班牙裔黑人（OR 0.74）和≥64岁患者（OR 0.71）的OSR率亦较低。

生存结局差异明确

未达OSR者的90天死亡率升高106%（OR 2.06），Cox模型显示低中量医院患者的死亡风险增加21-24%。盆腔廓清术（HR 1.39）和合并症评分≥3分（HR 1.87）是独立危险因素。

讨论与意义

该研究首次证实医院手术量与cT4直肠癌术后生存的剂量-效应关系，揭示了手术集中化的临床价值：高量医院通过更规范的淋巴结清扫（73.1% vs 低量医院60.5%）和切缘控制（89.2% vs 86.7%），直接改善患者预后。结果支持美国直肠癌国家认证计划（NAPRC）推行的中心化手术标准，为cT4这类需多脏器切除的高危患者提供了转诊依据。未来需结合外科医生个人手术量数据，进一步区分医院资源与手术技术的相对贡献。