护士出勤主义与道德困境：道德勇气在职业倦怠与道德脱离间的中介作用研究

本研究针对护士群体中普遍存在的带病工作（presenteeism）现象及其对伦理实践的潜在影响展开。研究人员采用横断面结构方程模型（PLS-SEM）分析伊朗320名护士数据，发现presenteeism与道德勇气（moral courage）呈强负相关（r=-0.650），与道德脱离（moral disengagement）呈正相关（r=0.445）。研究首次证实moral courage在presenteeism与moral disengagement间起部分中介作用（βindirect=0.305），为临床伦理干预提供了新靶点。

　　

在医疗系统的聚光灯下，护士们常常被赞誉为"白衣天使"，却鲜少有人关注他们带病工作的常态。当一位发烧的护士坚持完成12小时轮班，或情绪低落的护理人员机械地执行操作时，这种被称为"出勤主义"（presenteeism）的现象正在悄然侵蚀医疗质量的根基。不同于简单的缺勤，presenteeism如同潜伏的病毒，既损害护士健康，更可能通过道德功能的瓦解危及患者安全。

现有研究多聚焦presenteeism对工作效率的影响，但其伦理代价仍是未解之谜。当护士带病工作时，是否会更容易对患者痛苦视而不见？他们的道德勇气是否会被逐渐消磨？这些问题直指护理实践的核心矛盾。Sara Kazemi团队首次将社会认知理论（Social Cognitive Theory）与工作需求-资源模型（JD-R Model）相结合，在伊朗教育医院展开实证研究，揭示了presenteeism如何通过削弱moral courage间接助长moral disengagement的完整路径。

研究团队于2024年10月至2025年3月期间，采用整群抽样法选取Gonabad两所教学医院的320名护士。通过标准化量表（Nursing Presenteeism Scale、Moral Disengagement Scale、Professional Moral Courage Scale）收集数据，运用SmartPLS 3.0构建偏最小二乘结构方程模型（PLS-SEM），并采用Bootstrap法检验中介效应。

主要发现

1. 1.

   相关性分析：Presenteeism与moral courage呈现高度负相关（r=-0.650, p<0.001），与moral disengagement呈中度正相关（r=0.445, p<0.001）。

2. 2.

   回归分析：Presenteeism可显著预测moral courage降低（β=-0.687）和moral disengagement升高（β=0.508）。

3. 3.

   中介效应：Moral courage在presenteeism与moral disengagement间起部分中介作用（β_indirect=0.305），说明职业倦怠既直接诱发道德脱离，也通过削弱道德勇气间接促成伦理失范。

这项发表于《BMC Nursing》的研究首次实证了presenteeism的"伦理毒性"机制。当护士长期带病工作，其认知资源耗竭会导致两个致命后果：一是直接激活道德辩护（moral justification）、责任扩散（diffusion of responsibility）等心理机制；二是削弱坚持伦理原则的内在力量。这种双重打击使得护士更容易在患者痛苦面前保持冷漠，或在医疗差错发生后选择沉默。

研究建议医疗机构采取双重干预策略：短期可通过道德勇气训练提升护士的伦理韧性（如情境模拟、伦理决策工作坊）；长期则需优化排班制度、建立"健康出勤"文化。这些发现对发展中国家尤其重要——在这些医疗资源紧张的地区，presenteeism往往被默认为"敬业表现"，却无人察觉其背后的伦理危机。

该研究的创新性在于将JD-R模型与SCT理论有机整合，为护理伦理研究开辟了新视角。局限在于横断面设计难以确定因果关系，未来需开展纵向追踪。随着全球护士短缺加剧，理解presenteeism的伦理代价不再只是学术课题，更是关乎每个人医疗安全的重要命题。