肝门部胆管癌探查手术未切除患者的预后分析：全国性队列研究揭示系统治疗的关键作用

针对肝门部胆管癌(pCCA)探查手术是否影响后续系统治疗及生存的争议，荷兰多中心团队通过全国癌症注册数据(NCR)分析2014例患者，发现探查组系统治疗接受率显著高于非探查组(38.0% vs. 10.6%)，且两组中位生存期(mOS)在系统治疗下无差异(14.3 vs. 12.8个月)，为临床决策提供重要循证依据。

　　

肝门部胆管癌(pCCA)作为胆道系统最常见的恶性肿瘤，其治疗始终面临巨大挑战。尽管根治性手术能将患者中位生存期(mOS)延长至30个月，但这类手术往往需要联合半肝切除、血管重建等高难度操作，术后并发症率和死亡率居高不下。更棘手的是，即便现代影像技术飞速发展，术前准确评估肿瘤可切除性仍是"卡脖子"难题——目前连统一的影像学可切除标准都尚未建立，导致15-35%的患者在经历开腹探查后仍无法切除肿瘤。这种"徒劳"的手术不仅耗费医疗资源，更可能延误系统治疗时机。德国学者曾报告探查未切除患者的癌症特异性生存期仅6个月，远低于系统治疗12个月的基准值，这引发学界对探查手术价值的深刻反思。

为解答这一临床困境，荷兰Maastricht大学医学中心Julien A. Luyten领衔的研究团队在《European Journal of Surgical Oncology》发表全国性队列研究。研究者提取荷兰癌症登记(NCR)2012-2023年间2014例非转移性pCCA患者数据，分为切除组(490例)、探查未切除组(258例)和未探查组(1266例)。通过Kaplan-Meier生存分析和Log-Rank检验，重点比较探查组与未探查组在系统治疗下的生存差异，并校正 immortal time bias（ immortal time bias指因观察起点不同导致的人为生存时间偏差）。

关键方法包括：1) 基于ICD-O-4编码筛选C24.3病例；2) 按UICC第7/8版TNM分期分层；3) 通过荷兰个人记录数据库追踪生存数据；4) 以90天死亡率作为重要安全性终点；5) 采用R软件进行统计分析。

研究结果揭示多项重要发现：

1. 1.

   治疗模式演变：探查率从2012-2015年的44.4%显著降至2020-2023年的27.6%，同期探查组系统治疗使用率从31.7%升至48.5%。

2. 2.

   治疗可及性：探查组系统治疗接受率(38.0%)是未探查组(10.6%)的3.6倍，且两组患者Charlson合并症指数(CCI)在系统治疗亚组无差异，表明探查未阻碍治疗机会。

3. 3.

   生存结局：接受系统治疗时，探查组与未探查组mOS无统计学差异(14.3 vs. 12.8个月，p=0.350)；但仅接受最佳支持治疗(BSC)时，探查组mOS仍显著更长(8.1 vs. 3.2个月)。

4. 4.

   手术风险：探查术后90天死亡率达19.5%，主要死因包括54.5%的隐匿性远处转移和41.9%的局部进展。

讨论部分指出，该研究颠覆了"探查手术会牺牲系统治疗机会"的传统认知。尽管探查导致系统治疗延迟43天(106 vs. 63天)，但通过更精准的肿瘤分期，反而使更多患者获得治疗机会。值得注意的是，社会经济地位(SES)高的患者更易接受探查手术，这提示医疗资源分配差异可能影响治疗决策。作者强调，未来应优化术前分期手段，如通过POELH临床试验(NCT05678218)探索淋巴结分期新策略，同时需警惕探查手术对生活质量的影响。

这项研究为pCCA诊疗提供重要循证依据：在严格选择的患者中，探查手术虽伴随风险，但能确保可切除患者获得根治机会，同时不损害不可切除患者的系统治疗权益。这种"双保险"策略值得在高质量多学科诊疗中心推广，但需平衡手术获益与患者生活质量的关系。