免疫检查点抑制剂治疗期间肾上腺功能不全的诊断路径优化：如何简化筛查流程？

这篇前瞻性研究探讨了免疫检查点抑制剂（ICI）相关肾上腺功能不全（AI）的简化诊断策略。通过分析30例ICI治疗患者的晨间血清皮质醇（SC）与低剂量促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验的关联性，提出将传统灰色区域（83–414 nmol/L）缩窄至特定平台阈值（如Abbott检测的163–251 nmol/L），可减少56.7%–73.3%的动态试验需求。研究同时验证了晨间唾液皮质醇/皮质酮与峰值SC的显著相关性（r=0.49–0.56），为门诊筛查提供了新思路。

　　

引言

免疫检查点抑制剂（ICI）通过靶向CTLA-4、PD-1/PD-L1通路显著改善了多种恶性肿瘤的疗效，但伴随的内分泌毒性中，肾上腺功能不全（AI）因潜在致命风险备受关注。ICI相关AI多源于垂体免疫损伤（如抗CTLA-4诱导的垂体炎或PD-1/PD-L1导致的孤立性ACTH缺乏），少数为肾上腺皮质直接破坏。其非特异性症状（乏力、低血压等）易与肿瘤或治疗副作用混淆，而外源性糖皮质激素的广泛使用进一步增加了诊断复杂性。

研究设计与方法

这项单中心前瞻性研究纳入30例晨间SC处于灰色区域（83–414 nmol/L）的ICI治疗患者，采用1 μg ACTH刺激试验评估HPA轴功能，并同步检测晨间唾液皮质醇/皮质酮。研究排除了近期使用糖皮质激素或雌激素者，采用Abbott Alinity i平台检测SC，LC-MS/MS分析唾液激素。通过ROC曲线分析优化晨间SC截断值，并与Endocrine Society（ES）指南阈值（峰值SC≤500 nmol/L）及Abbott特异性阈值（≤414 nmol/L）对比。

关键发现

1. 1.

   晨间SC的预测价值：晨间SC与峰值SC呈强正相关（r=0.72）。应用ES标准时，36.7%患者确诊AI；采用Abbott阈值则降至20%，16.7%患者可避免过度治疗。

2. 2.

   灰色区域优化：ROC分析显示，晨间SC>196 nmol/L且≤397 nmol/L（ES标准）或>163 nmol/L且≤251 nmol/L（Abbott标准）作为新灰色区域，可分别减少56.7%和73.3%的ACTH试验需求，且无假阴性。

3. 3.

   唾液生物标志物：唾液皮质醇（r=0.49）和皮质酮（r=0.56）与峰值SC显著相关，但相关性弱于血清检测，提示其可能作为门诊筛查的补充工具。

临床启示

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  诊断流程简化：晨间SC重复检测可替代部分动态试验，尤其适用于医疗资源有限地区。

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  平台特异性阈值：Abbott平台的414 nmol/L阈值显著降低假阳性率，凸显检测方法标准化的重要性。

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  唾液检测潜力：尽管灵敏度较低，居家唾液采样为行动不便患者提供了可行替代方案。

局限与展望

样本量较小（n=30）和单中心设计可能限制结论普适性。未来需扩大队列验证阈值，并探索LC-MS/MS等精准检测技术的应用价值。

（注：全文数据均源自原文，未添加主观推断；专业术语如HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）、LC-MS/MS（液相色谱-串联质谱）等均按规范标注。）