多模式镇痛在开颅术后疼痛管理中的临床价值：一项随机双盲对照试验

为解决开颅术后疼痛管理难题，研究人员开展了一项随机双盲对照试验，比较阿片类药物与多模式镇痛(MMA)方案的效果。结果显示，含术前加巴喷丁(gabapentin)、术中右美托咪定(dexmedetomidine)输注、术后头皮阻滞及静脉对乙酰氨基酚/酮咯酸的MMA方案可显著降低VAS评分(2h:2.10±0.69 vs 3.09±0.68，P=0.039)，延长首次补救镇痛时间(265.4 vs 191.4分钟)，减少24小时阿片用量(2 vs 11mg)。该研究为神经外科ERAS路径提供了循证依据。

　　

神经外科手术后的疼痛管理长期面临两难困境：一方面，传统观点认为脑组织本身无痛觉，导致疼痛控制不足；另一方面，阿片类药物的镇静作用可能掩盖神经功能评估。随着研究深入，发现约60%患者在开颅术后24小时内经历中重度疼痛，主要源于头皮软组织损伤而非脑实质。这种疼痛可能引发高血压、颅内压(ICP)升高甚至出血等严重并发症。更棘手的是，神经外科医生需要在术后早期准确评估患者意识状态，而阿片类药物导致的呼吸抑制、恶心呕吐等问题可能干扰评估。这种"镇痛不足"与"镇静过度"的矛盾，促使研究者探索更优化的疼痛管理策略。

为破解这一难题，Essamedin M.Negm团队在《BMC Anesthesiology》发表了一项前瞻性随机对照研究。该研究纳入60例择期幕上开颅患者，随机分为多模式镇痛组(Group M)和传统阿片组(Group O)。Group M采用包含术前口服加巴喷丁(600mg)、术中右美托咪定(1μg/kg负荷量+0.5μg/kg/h维持)、术毕0.25%布比卡因头皮阻滞及术后规律静脉对乙酰氨基酚/酮咯酸的全套方案；Group O则按常规每6小时静脉注射吗啡2.5mg。主要终点设定为术后2小时视觉模拟评分(VAS)，次要终点包括首次补救镇痛时间、阿片总消耗量及不良反应等。所有数据收集由盲法评估者完成。

主要研究结果

VAS评分：Group M在术后1、2、4小时的VAS评分显著更低(2h:2.10±0.69 vs 3.09±0.68，P=0.039)，差异超过最小临床重要差值(MCID)1分。

阿片类药物消耗：Group M首次补救镇痛时间延迟74分钟(265.4 vs 191.4分钟，P<0.001)，24小时吗啡总量仅为Group O的18%(2 vs 11mg)。

镇静评分：Group O在术后各时间点镇静程度显著更高(30分钟：3[3-4] vs 2[2-3]，P<0.001)，这种差异持续至24小时。

不良反应：Group O呕吐发生率更高(40% vs 16.7%，P=0.034)，且出现瘙痒(10%)、呼吸抑制(10%)等Group M未发生的不良反应。

满意度悖论：尽管Group M客观指标更优，但Group O患者报告"优秀"镇痛的比例更高(36.7% vs 13.3%)，提示患者对阿片类药物的主观偏好可能影响评价。

这项研究通过严谨的设计验证了多模式镇痛在神经外科的独特价值。其创新性体现在三个方面：首先，首次系统评估了包含头皮阻滞、右美托咪定和NSAIDs的完整方案对开颅术后疼痛的影响；其次，证实该方案可兼顾镇痛效果与神经评估需求，解决临床核心矛盾；最后，发现患者满意度与客观指标存在偏差，为医患沟通提供新视角。从临床转化角度看，该方案符合ERAS理念，能缩短ICU停留时间，降低医疗成本。但研究也留下待解问题：在急诊神经外科中如何调整用药时机？各组分贡献度如何？这为后续研究指明了方向。

值得注意的是，该研究存在单中心、样本量有限等局限性。未来需通过多中心研究验证普适性，并探索成本效益比。尽管如此，其结论已为临床实践提供重要参考：对于择期开颅患者，采用以区域阻滞为核心的多模式镇痛方案，能实现"镇痛充分"与"神志清醒"的双赢，这或将改写神经外科术后管理指南。