基于个体异质性和判别准确性分析(AIHDA)的老年患者潜在不适当用药(PIM)地理与社会经济差异研究

本研究针对老年患者潜在不适当用药(PIM)这一重要医疗质量问题，应用创新的个体异质性和判别准确性分析(AIHDA)框架，系统评估了瑞典21个行政区域36个社会经济阶层中731,339名≥75岁老年人的PIM差异。研究发现全国PIM患病率达24%，高于19%的基准值，其中移民、高龄、低收入女性群体风险最高(29%)。通过ROC曲线分析(AUC=0.520-0.544)揭示地理和社会经济差异判别准确性很低，提示干预措施应面向全民而非特定群体。该研究为医疗质量评估提供了兼顾群体差异与个体异质性的新范式。

　　

随着全球人口老龄化加剧，老年患者的合理用药问题日益凸显。在瑞典这个以高福利著称的国家，医疗系统虽然实现了全民覆盖，但不同地区和人群间的医疗质量差异仍不容忽视。潜在不适当用药(PIM)作为衡量老年医疗质量的重要指标，指那些风险大于收益的药物，如可能引发低血糖的格列本脲(glyburide)等。尽管瑞典国家卫生与福利委员会(NBHW)持续监测PIM指标，但传统分析方法仅关注群体均值比较，忽视了两个关键维度：交织的社会经济不平等轴(如年龄、性别、收入、移民状态的组合影响)，以及群体内部的个体异质性。这可能导致政策制定者对医疗不平等产生误判，要么过度关注统计显著但实际意义微小的差异，要么低估某些隐蔽的不平等现象。

为突破这一局限，来自瑞典隆德大学的研究团队在《BMC Health Services Research》发表创新研究，首次将个体异质性和判别准确性分析(AIHDA)框架应用于PIM评估。这项全国性队列研究整合了瑞典总人口登记册(TPR)、处方药登记册(SPDR)等四大国家级数据库，对2011年731,339名≥75岁老年人进行为期12个月的追踪。研究采用NBHW定义的26类PIM药物清单，通过交叉分类构建36个社会经济阶层，并运用Cox比例风险模型计算患病率比(PR)和受试者工作特征曲线下面积(AUC)来量化差异。

研究结果显示，瑞典全国PIM患病率为24%，远超设定的19%基准值。地理差异方面，21个行政区域的PIM患病率在21%-27%之间波动，其中约恩k?ping省最高(27.4%)，G?vleborg省最低(21.1%)。社会经济分析揭示了一个清晰的梯度：80-84岁低收入移民女性风险最高(29%)，而75-79岁高收入本土男性最低(18.8%)。值得注意的是，所有女性群体的风险均高于男性群体，凸显性别不平等在合理用药领域的持续存在。

然而，判别准确性分析给出了更深刻的洞见。地理差异的AUC仅为0.520，社会经济差异的AUC为0.544，均属于"非常小"的判别能力范畴(Hosmer-Lemeshow标准)。具体而言，在五个最高风险地区中，虽有52,972例PIM患者(真阳性)，但竟有155,053例非PIM患者(假阳性)；类似地，五个最高风险社会经济阶层包含20,003例PIM患者，而五个最低风险阶层却有28,503例，形成"预防悖论"现象。这表明，仅针对高风险群体干预将遗漏大量实际病例。

研究方法

研究基于瑞典四大国家级登记系统构建回顾性队列，采用NBHW官方PIM定义(包含26类ATC编码药物)。通过交叉分类年龄(3层)、性别(2层)、收入(3层)和出生国(2层)构建36个社会经济阶层。主要分析采用Cox比例风险回归(随访时间设为1年)，计算患病率比(PR)及其95%置信区间(CI)，并通过ROC曲线分析评估群体差异的判别准确性(AUC)。基准值设定为观察到的风险最低阶层(75-79岁高收入本土男性)的患病率(19%)。

研究结果

Geographic and socioeconomic differences

地理分析显示区域间最大差异达6.3个百分点，但AUC=0.520表明判别力微弱。社会经济分析发现移民状态使风险增加6%(PR=1.06)，低收入群体风险比高收入群体高7%(PR=1.07)，女性风险比男性高26%(PR=1.26)。然而，这些差异的判别准确性(AUC=0.544)仍属"非常小"范畴。

Number of PIM cases and non-cases

在五个最高风险地区中，每识别1例PIM患者就伴随2.9例非PIM患者(假阳性)。类似地，五个最低风险社会经济阶层中的PIM病例数(28,503)反而高于五个最高风险阶层(20,003)，凸显群体均值分析的局限性。

结论与意义

该研究通过AIHDA框架揭示：虽然瑞典老年PIM使用存在可测量的群体差异，但这些差异对个体风险的判别能力非常有限。这挑战了传统医疗质量评估中过度依赖群体均值比较的做法，表明单纯针对高风险地区或人群的干预策略可能效果不彰。研究者建议采取"比例普治"(proportionate universalism)策略，即在全民干预基础上，根据群体风险程度调整干预强度。

方法论上，该研究创新性地将AIHDA应用于医疗质量评估，通过同时考量群体差异和个体异质性，避免了传统分析的"均值中心主义"陷阱。实践层面，研究为瑞典医疗系统提供了明确的质量改进方向：需要在全国范围内加强老年合理用药教育，优化电子处方系统，而非仅针对特定地区或人群。这些发现对其他国家评估和改善医疗公平性也具有重要借鉴价值，特别是为老龄化社会应对合理用药挑战提供了科学决策依据。