急性缺血性卒中血管内取栓术后不完全再灌注模式的健康经济学影响：基于ESCAPE-NA1试验的成本-效益分析

本研究针对急性大血管闭塞性卒中患者血管内取栓术(EVT)后不完全再灌注(eTICI 2b)的不同模式展开健康经济学分析。研究人员通过回顾性分析ESCAPE-NA1试验1105例患者数据，将不完全再灌注分为EVT可干预(33.2%)与不可干预(66.8%)两种模式，建立马尔可夫模型评估不同再灌注状态下的质量调整生命年(QALY)和医疗成本。结果显示，实现完全再灌注(eTICI 2c/3)可使患者获得额外1.14/0.45 QALYs，并节省6188-9317美元/例的医疗支出，为优化卒中治疗策略提供了经济学依据。

　　

在急性缺血性卒中(AIS)治疗领域，血管内取栓术(EVT)虽已成为大血管闭塞的标准疗法，但临床中约40%患者仍面临不完全再灌注(eTICI 2b)的困境。这种"成功却不足"的再灌注状态导致患者15-20%的临床结局恶化，更引发医疗资源消耗增加的连锁反应。值得注意的是，不同模式的不完全再灌注隐藏着差异化治疗机遇——部分患者残留可见且可干预的闭塞靶点，另一些则仅表现为远端微小血管的缓慢血流。这种异质性是否影响治疗决策的经济价值？来自ESCAPE-NA1研究团队的最新成果为这一临床难题带来了突破性见解。

研究团队创新性地将1105例EVT患者的不完全再灌注细分为EVT可干预（靶血管直径≥1mm且走行平直）与不可干预（直径<1mm或路径迂曲）两种模式，通过马尔可夫模型模拟患者终生医疗成本与质量调整生命年(QALY)。令人瞩目的是，实现完全再灌注(eTICI 2c/3)的患者相比EVT可干预与不可干预的不完全再灌注，分别多获得1.14和0.45 QALYs，同时节省6188-9317美元/例的医疗支出。这种"双赢"效应在EVT可干预患者群体中尤为显著，暗示针对特定残留靶点的追加治疗可能产生更大社会经济价值。

技术方法上，研究依托ESCAPE-NA1多中心试验队列，由核心实验室盲法评估eTICI分级（2b定义为>50%靶区再灌注，2c/3为≥90%）。通过数字减影血管造影(DSA)对443例eTICI 2b患者进行二次判读，结合血管直径与走行特征划分可干预性。采用TreeAge Pro软件构建包含短期（3月周期）与长期（12月周期）的马尔可夫模型，整合美国国家住院样本成本数据与人口统计资料，从医疗与社会视角进行10,000次蒙特卡洛模拟。

研究结果揭示三个关键发现：

1. 1.

   再灌注质量分级影响：eTICI 2c/3组累积QALYs达5.17年，显著高于EVT可干预(4.03年)与不可干预(4.73年)的eTICI 2b组。成本分析显示完全再灌注具有绝对优势，医疗成本降低6.1-6.2千美元，社会成本节省6.5-9.3千美元。

2. 2.

   干预模式差异：EVT可干预组转为完全再灌注的潜在收益更大（多获1.14 QALYs），反映近端靶点未处理可能导致更严重的梗死模式。概率敏感性分析显示，完全再灌注在100%模拟中优于EVT可干预模式。

3. 3.

   操作次数比较：单次与多次操作达成eTICI 2c/3的QALYs相当（5.25 vs 5.19年），但多次操作组成本略低。这种微小差异提示技术改进可能降低了追加操作的风险代价。

讨论部分强调，该研究首次量化了不同不完全再灌注模式的经济负担差异，为临床决策提供三重启示：首先，EVT可干预残留靶点应成为追加治疗的重点，因其改善空间更大；其次，针对EVT不可干预模式需研发新型药物辅助策略；最后，现代取栓器械的进步使多次操作仍能保持成本效益。研究者推算，若全美3.9万例/年EVT患者实现完全再灌注，可年省1.56亿美元并增加14,275 QALYs。这些发现为卒中治疗的质量改进指明了经济学优化路径，也为即将开展的CHOICE II等腔内溶栓试验提供了价值评估框架。