食管切除术后迟发性主动脉肠瘘的病例分析：警惕隐匿性致命并发症

本研究报告了一例食管中段鳞癌切除术后9个月发生的迟发性主动脉肠瘘(AEF)，通过尸检证实了胃导管溃疡穿透降主动脉的罕见病例。研究揭示了AEF这一高死亡率并发症的隐匿发展过程，强调了对血管邻近患者需长期警惕的必要性，为临床监测策略提供了重要参考。

　　

在食管癌治疗领域，食管切除术后的主动脉肠瘘(AEF)如同潜伏的"定时炸弹"——虽然发生率仅为0.3%-1.5%，但死亡率高达90%。传统认知中，这种灾难性并发症多发生在术后早期，与吻合口漏、感染等急性因素相关。然而Maya Shah团队在《Journal of Surgical Case Reports》报道的这例特殊病例，打破了这一固有认知：一位54岁女性患者在看似顺利的术后恢复9个月后，突然因致命性呕血死亡，尸检揭开了迟发性AEF的惊人真相。

研究团队通过多学科协作，追踪了这位T3N1M0期中段食管鳞癌患者的完整诊疗历程。患者接受新辅助CROSS方案(卡铂/紫杉醇联合41.4Gy放疗)后，术中因肿瘤与降主动脉粘连被迫改为McKeown开胸手术。尽管术后病理显示yPT2N1M0期且切缘阴性，但循环肿瘤DNA(ctDNA)持续升高提示隐匿性复发。在经历包括PD-1抑制剂(pembrolizumab)在内的多线治疗和局部放疗后，患者突发无先兆的致命性出血。

关键技术方法包括：1) 采用增强CT和PET-CT进行肿瘤分期评估；2) 实施三切口食管切除术(McKeown术式)联合后纵隔胃代食管重建；3) 通过ctDNA动态监测微小残留病灶；4) 尸检采用系统解剖与微生物学检测相结合的方法确认AEF形成机制。

研究结果部分：

影像学特征：初诊CT显示8.6cm食管肿块毗邻但未侵犯主动脉，PET显示SUV_max15.4的FDG高摄取。新辅助治疗后肿块厚度显著改善，SUV降至3.2。

手术发现：肿瘤在隆突和降主动脉处致密粘连，需锐性分离。胃导管经后纵隔路径重建，术后未出现吻合口漏或感染等早期并发症。

病理转归：尽管完成R0切除，2/18淋巴结转移和持续存在的ctDNA提示生物学侵袭性。尸检发现0.9cm胃导管溃疡伴革兰阳性球菌浸润，穿透主动脉形成瘘口，周围仅见微量治疗后残存肿瘤细胞。

讨论部分指出，该病例具有三重特殊价值：首先，证实了无早期预警症状的迟发性AEF可能机制——慢性细菌性溃疡而非肿瘤直接侵犯；其次，揭示了放疗、主动脉毗邻分离、免疫治疗等多重因素可能协同促进瘘管形成；最后，提出了对高风险患者应考虑定期增强CT或内镜监测的临床建议。

该研究为食管术后长期管理敲响警钟：即使在没有典型危险因素的情况下，胃导管-主动脉的解剖邻近本身就是潜在风险。研究者特别指出，在突发大出血抢救中，复苏性主动脉球囊阻断(REBOA)和胸主动脉腔内修复术(TEVAR)可作为争取时间的过渡措施。这一病例为临床识别和处理这种"沉默杀手"提供了宝贵经验，强调需要建立针对血管邻近患者的个体化随访方案。