三尖瓣感染性心内膜炎外科治疗长期预后比较：修复术(TVr)与置换术(TVR)的Meta分析

本研究针对三尖瓣感染性心内膜炎(TVIE)手术策略争议，通过重建时间-事件数据的Meta分析，纳入19项回顾性队列共9,734例患者，证实三尖瓣修复术(TVr)较置换术(TVR)显著降低长期全因死亡率(HR=0.77)及再手术、再感染等并发症风险，为临床优先选择修复策略提供高级别证据支持。

　　

三尖瓣感染性心内膜炎(Tricuspid Valve Infective Endocarditis, TVIE)作为感染性心内膜炎的特殊类型，近年来因静脉药瘾者(Intravenous Drug Users, IVDU)数量激增呈现显著上升趋势。虽然抗生素治疗能解决多数病例，但当出现持续菌血症、严重三尖瓣反流或巨大赘生物时，外科干预成为救命关键。然而临床面临的核心困境在于：该选择保留原生组织的三尖瓣修复术(Tricuspid Valve Repair, TVr)，还是彻底移除病变组织的置换术(Tricuspid Valve Replacement, TVR)？现有指南虽推荐TVr优先，但全球范围内TVR仍是多数医疗机构的现实选择，两种术式在长期预后和并发症方面的差异仍缺乏系统评价。

为解答这一临床难题，由Eric Katsuyama领衔的国际研究团队在《IJC Heart》发表了这项突破性研究。研究人员采用重建时间-事件数据的创新方法，系统检索MEDLINE等5大数据库截至2024年2月的文献，最终纳入19项回顾性队列共9,734例患者数据，其中TVr组占59.7%。研究团队运用个体患者数据(Individual Patient Data, IPD)重建技术，从Kaplan-Meier曲线提取生存数据，采用Cox比例风险模型进行一阶段Meta分析，同时通过随机效应模型进行传统两阶段Meta分析，并运用ROBINS-I工具评估偏倚风险。

研究结果揭示多个重要发现：在长期生存方面，一阶段分析显示TVr组10年死亡率降低23%(HR=0.77)，且10年后优势更显著(HR=0.17)；两阶段分析结果一致(HR=0.59)。在并发症方面，TVr使再手术风险降低27%(OR=0.73)、再感染风险骤降60%(OR=0.40)，术后急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI)风险减少21%。值得注意的是，术后卒中发生率两组无差异，但TVr组深部胸骨感染和永久起搏器植入风险显著更低。亚组分析显示，单纯三尖瓣手术患者的生存差异未达统计学意义，提示合并其他瓣膜病变可能放大TVr的优势。

这项研究的重要价值在于首次通过大样本证实TVr在TVIE治疗中的全面优势。尽管存在治疗分配偏倚的潜在局限——病情更重的患者往往接受TVR，但研究通过风险调整和敏感性分析增强了结果可靠性。从机制上解释，TVr避免人工瓣膜相关并发症，保留更多自体组织抗感染能力，这对IVDU高复发风险群体尤为重要。研究结果将直接影响临床实践，推动TVr技术普及，并为指南更新提供关键证据。正如作者强调，未来需要更多针对单纯三尖瓣手术的前瞻性研究，并规范报告IVDU状态等关键变量，以进一步优化治疗决策。