护士技能组合与灵活配置对关键准入医院绩效的影响机制：基于宾夕法尼亚州24年纵向数据的实证研究

本研究通过分析宾夕法尼亚州关键准入医院（CAH）2000-2023年的面板数据，揭示了注册护士（RN）技能组合（skill mix）与灵活配置（flexibility）对医院绩效的多维影响。研究发现：较高RN比例显著降低调整后单次诊疗成本（CPAD）和平均住院日（ALOS）；而增加兼职护士比例虽延长ALOS，但能降低再入院率。研究为资源有限的农村医院优化护理人力资源配置提供了循证依据，对平衡财务可持续性（total margin）与医疗质量（readmission index）具有重要政策启示。

　　

护士 staffing 对关键准入医院绩效的多维度影响

Abstract

本研究通过分析宾夕法尼亚州关键准入医院（CAH）2000-2023年的357组医院年度数据，采用双向固定效应模型，系统评估了护士技能组合（RN skill mix）和灵活配置（flexibility，以兼职护士比例衡量）对财务可持续性、运营效率和医疗质量的差异化影响。结果显示护理人力资源配置策略与医院绩效存在复杂关联。

INTRODUCTION

关键准入医院作为美国农村医疗体系的基石，面临财务绩效（operating margin）、成本效率（CPAD/CPPD）和医疗质量（readmission rates）的多重挑战。护理成本占临床成本的显著比重，而农村地区持续存在的注册护士短缺问题使 staffing 决策尤为关键。本研究创新性地同时考察 skill mix 和 flexibility 两个维度，填补了 CAH 特定场景下的研究空白。

LITERATURE REVIEW AND HYPOTHESES

现有研究表明，较高 RN 比例通常与更好患者结局相关，但 CAH 因成本补偿机制和人员短缺常采用混合技能团队。基于"三重目标"框架，研究提出三组假设：

1. 1.

   财务效率：假设更高 skill mix 和 flexibility 能改善总利润率（total margin）并降低 CPAD/CPPD

2. 2.

   运营效率：假设 skill mix 缩短 ALOS 而 flexibility 延长 ALOS

3. 3.

   医疗质量：假设 skill mix 降低再入院率而 flexibility 提高再入院率

METHODS

研究采用不平衡面板数据，覆盖宾州15家 CAH 24年运营数据。关键指标包括：

• •

  财务指标：经通胀调整的总利润率、病例组合指数校正的 CPAD 和 CPPD

• •

  运营指标：ALOS 自然对数

• •

  质量指标：包含11种疾病的风险调整再入院指数

  控制变量涵盖医院特征（床位规模、网络隶属关系）、病例组合指数（CMI）、支付方构成及地区社会经济因素。采用 winsorize 处理极端值，通过 Hausman 检验确定固定效应模型。

RESULTS

实证结果呈现显著异质性：

1. 1.

   技能组合效应：

   • •

     每增加1% RN 比例，CPAD 降低0.495%（p<0.01），ALOS 缩短0.571%（p<0.01）

   • •

     对总利润率、CPPD 和再入院率无显著影响

2. 2.

   灵活配置效应：

   • •

     每增加1%兼职护士比例，ALOS 延长0.315%（p<0.05）

   • •

     再入院指数显著降低0.895%（p<0.01）

3. 3.

   控制变量中，病例组合指数（CMI）与总利润率呈正相关（β=7.233，p<0.01）

DISCUSSION

研究发现颠覆了部分传统认知：

1. 1.

   RN 技能优势主要体现在流程优化而非直接财务回报，可能通过更专业的临床决策减少资源浪费

2. 2.

   兼职护士虽可能影响 care continuity，但其带来的 staffing 弹性可能改善 discharge planning 等关键环节

3. 3.

   CAH 特有的96小时 ALOS 医保限制使研究发现更具政策敏感性

研究局限性包括：

• •

  仅涵盖宾州样本，结论外推需谨慎

• •

  flexibility 仅通过兼职比例单一维度衡量

• •

  未纳入电子病历（EHR）等技术因素影响

CONCLUSIONS

对 CAH 管理者的实践建议：

1. 1.

   在财务可行范围内优先提高 RN 比例，尤其针对高 CMI 病例

2. 2.

   实施兼职护士标准化培训和工作流程，缓解其对 ALOS 的负面影响

3. 3.

   探索混合 staffing 模式，平衡 cost efficiency 与 quality outcomes

研究为 rural health policy 制定提供了重要证据，未来可拓展至其他州 CAH 和多维度 flexibility 指标的考察。