综述：急性心力衰竭中缓解充血的药物治疗选择

这篇综述系统评价了急性心力衰竭（AHF）患者充血治疗的循证策略，重点探讨了利尿剂（如袢利尿剂、噻嗪类、乙酰唑胺ACZ）与新型药物（如钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂SGLT2i）的优化应用，强调早期个体化剂量调整（基于尿钠/尿量监测）和联合治疗的重要性，同时指出血清肌酐升高（sCr）在充分利尿时可能为假性肾功能恶化（WRF），不应盲目减药。

　　

引言

急性心力衰竭（AHF）是导致患者住院和医疗成本增加的主要原因，约90%患者表现为充血症状。尽管充血缓解是治疗核心，但临床实践存在显著异质性，部分源于缺乏高质量证据。本综述聚焦AHF住院期间的药物性去充血策略。

利尿剂

头对头比较与安慰剂试验

袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）是AHF一线用药，但缺乏与其他利尿剂的直接对比研究。值得注意的是，尚无利尿剂对比安慰剂的随机试验，但其疗效已被长期临床实践验证。

剂量与类型选择

DOSE试验表明，高剂量静脉袢利尿剂（2.5倍口服剂量）比低剂量更有效减轻充血，且血清肌酐（sCr）短暂升高（23% vs 14%）不具临床意义。袢利尿剂类型（呋塞米、布美他尼、托拉塞米）可互换，但需注意剂量转换（如80 mg口服呋塞米=1 mg布美他尼）。

联合治疗策略

噻嗪类利尿剂

CLOROTIC试验显示，氢氯噻嗪（HCTZ）联合低剂量袢利尿剂可增加体重减轻（2.3 kg vs 1.5 kg），但易致低钾血症（44.7% vs 19%）和sCr升高。建议优先上调袢利尿剂剂量，而非早期加用噻嗪类。

乙酰唑胺（ACZ）

ADVOR试验证实，ACZ（500 mg/日）联合袢利尿剂使72小时成功去充血率提升46%，尤其适用于血浆HCO₃^-≥27 mmol/L者，但需警惕90天低钾血症风险（23.4% vs 14.7%）。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

ATHENA-HF试验中，螺内酯（100 mg/日）未显著降低NT-proBNP，但减少补钾需求，更高剂量（300 mg/日）的小型研究显示安全性良好。

SGLT2抑制剂

DICTATE-AHF试验表明，达格列净（10 mg/日）与强化利尿方案联用可提高利尿效率，减少袢利尿剂用量（中位数560 mg vs 800 mg FE），且不增加不良事件。

非利尿剂辅助治疗

高渗盐水（HSS）

Meta分析提示HSS联合袢利尿剂可能改善利尿效果，但SALT-HF试验未显示短期优势。生理盐水输注可能通过抑制近端钠重吸收增强利尿。

加压素-2受体拮抗剂

托伐普坦虽改善体重和利尿（如TACTICS-HF试验），但对呼吸困难无显著益处，目前仅推荐用于稀释性低钠血症。

去充血监测与挑战

生物标志物

尿钠（<70 mmol/L）和尿量（<150 mL/h）是早期反应的关键指标。多参数评估（如NT-proBNP、超声检查）有助于定义“干重”，但30%患者出院时仍存在残余充血。

肾功能波动

sCr升高常反映血流动力学变化（“假性WRF”），而非真实肾损伤。若伴随充分利尿，无需减药；反之需排查低心排或肾毒性因素。

实践指南

建议AHF患者入院后立即启动静脉袢利尿剂（2倍口服剂量）和SGLT2i，根据尿钠/尿量调整方案。难治性充血可序贯增加袢利尿剂剂量（≤1000 mg FE/日）、加用噻嗪类或ACZ。治疗应持续至症状消失且多参数评估达标。

未来方向

亟待解决的关键问题包括最佳初始利尿剂量、去充血标志物的临床价值、以及新型联合策略（如DRAIN-AHF试验比较ACZ与噻嗪类）对硬终点的影响。