综述：皮下与肌后入路在微创手术治疗腹直肌分离伴腹壁疝中的比较：现有技术的系统评价与荟萃分析

这篇综述系统评价了腹腔镜腹膜外技术修复腹直肌分离（RD）合并腹壁疝的疗效，对比皮下（subcutaneous）与肌后（retromuscular）入路及缝合技术（stapled vs. fascial plication）的复发率（0.99%）、血清肿（seroma, 6.8%）、手术部位感染（SSI, 1.5%）等结局。结果显示两种入路复发率无差异（p=0.802），但皮下入路血清肿风险更高（11.8% vs. 0.70%, p<0.001），而钉合技术出血风险显著增加（6.39% vs. 0.37%, p<0.001）。

　　

腹直肌分离与腹壁疝的微创修复技术：皮下与肌后入路的博弈

引言

腹直肌分离（Rectus Diastasis, RD）被定义为腹白线变薄增宽超过2 cm的异常分离，其合并腹壁疝的治疗策略长期存在争议。欧洲疝学会（EHS）指南建议对合并脐疝或上腹疝者采用补片修复，而微创技术的进步推动了腹腔镜腹膜外技术的应用。

手术技术分类

当前技术主要基于操作空间分为两类：

1. 1.

   皮下入路：通过前鞘折叠缝合（fascial plication）联合补片前置（onlay），如SCOLA技术；

2. 2.

   肌后入路：在腹直肌后间隙（retromuscular space）放置补片（sublay），如MILOS或EMILOS技术。

核心发现

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  复发率：总体仅0.99%，皮下（0.93%）与肌后（1.16%）无统计学差异（p=0.802）。

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  并发症：

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    血清肿在皮下组显著更高（11.8% vs. 0.70%, p<0.001），可能与广泛皮下剥离及onlay补片相关；

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    钉合技术（stapled）出血风险达6.39%（vs. 缝合技术0.37%, p<0.001），因内镜切割吻合器非腹壁专用设计；

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    皮下入路SSI发生率更高（2.33% vs. 0.58%, p=0.005）。

技术优劣剖析

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  皮下入路优势包括操作简便、避免腹腔脏器损伤，但血清肿风险高；

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  肌后入路补片位置更符合力学原理，但需处理血管丰富的Retzius间隙，学习曲线陡峭；

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  钉合技术虽减少缝合时间，但可能因组织压缩不足导致出血，仅推荐用于小缺损（<3 cm）。

临床启示与局限

现有证据支持两种入路均安全有效，但需权衡血清肿与出血风险。研究局限性包括非随机设计（ROBINS-I评估为"Serious"偏倚风险）、随访时间短（平均10.5个月）及技术命名混乱（如ENDOR提案）。未来需标准化技术术语并通过RCT验证长期结局。

结语

微创腹膜外技术为RD合并疝提供了低复发率的选择，而并发症谱的差异提示个体化决策的必要性——皮下入路适合追求美观的薄体型患者，肌后入路则更适合需降低感染风险的复杂病例。