构建基层医疗烟草依赖治疗能力：中低收入国家"师带师"培训项目的经验与启示

本研究针对中低收入国家基层医疗烟草依赖治疗能力不足的问题，通过实施国际初级保健呼吸组织(IPCRG)设计的"师带师"(TtT)三级培训项目，在罗马尼亚、保加利亚等四国验证了VBA+(Very Brief Advice)戒烟干预模式的适应性。研究证明该模式能有效提升基层医护人员的戒烟干预能力，但需配套政策支持和系统改革才能持续发挥效果，为全球烟草依赖治疗体系建设提供了可复制的教育模式。

　　

烟草使用作为可预防的非传染性疾病(Non-Communicable Diseases, NCDs)首要危险因素，在全球尤其是中低收入国家造成沉重疾病负担。尽管世界卫生组织(WHO)将提供戒烟帮助列为MPOWER控烟策略核心措施，基层医疗实践中仍存在显著的"实践鸿沟"：仅40-70%吸烟者获得医生建议，不足20%的医生能提供专业戒烟支持。这种现状与基层医生缺乏培训、戒烟药物可及性差、医疗系统激励不足等多重障碍密切相关。

国际初级保健呼吸组织(IPCRG)针对这一全球性挑战，在罗马尼亚、保加利亚、北马其顿和吉尔吉斯斯坦四个吸烟率高达37.1-50.5%的国家，创新性地实施了三级"师带师"(Teach the Teacher, TtT)培训项目。该项目突破传统继续医学教育(Continuing Medical Education, CME)模式，通过培养国家级教学骨干、开发本土化课程、建立教学梯队的方式，将极简戒烟建议(Very Brief Advice, VBA)干预模式融入基层医疗实践。研究发表在《npj Primary Care Respiratory Medicine》的这项成果，为资源受限地区的烟草依赖治疗能力建设提供了重要范本。

研究采用三级阶梯式教育干预：首先由IPCRG专家团队培训国家级导师(Master Faculty)，随后这些导师在本国培养基层教育者，最终由这些教育者培训984名基层医护人员。项目创新性地开发了VBA+干预协议——在标准VBA三步骤(询问Ask、建议Advise、行动Act)基础上，针对药物和专科服务匮乏的现实调整"行动"环节，使基层医生能直接提供基础行为支持。这种"保真度与适应性平衡"的课程开发策略，确保了证据基础与本地资源的有效对接。

研究结果显示，TtT模式显著扩大了戒烟干预的覆盖面。四国共培养117名合格教师，这些教师进而培训了近千名基层医护人员。项目带来的附加价值尤为突出：在罗马尼亚催生了青少年烟草使用定性研究并纳入欧盟"FRESHAIR4Life"计划；保加利亚将VBA纳入国家呼吸疾病防控规划；吉尔吉斯斯坦将其整合进国家烟草控制项目；北马其顿正与WHO合作推动烟草依赖治疗进入医学必修课程。

然而研究也揭示了系统级障碍：罗马尼亚医生因缺乏经济激励而抵触咨询；北马其顿缺乏规范的药物治疗路径；四国均存在医生吸烟率高(达29-42%)影响干预可信度的问题。项目评估面临数据收集困难，反映出基层医疗在缺乏电子健康记录和编码体系时，难以系统追踪戒烟干预效果。

研究结论强调，单纯的教育干预虽能快速建立能力，但需配套系统改革才能持续：包括将烟草依赖治疗纳入国家医学教育体系、建立药物报销机制、设计经济激励措施等。IPCRG的经验表明，VBA+协议在资源有限地区具有特殊价值，但需要与WHO最新临床指南相协调。该研究为实施科学在复杂医疗环境中的应用提供了典型案例，其"教育-政策"双轨推进策略对全球NCD防控具有启示意义。

讨论部分深入剖析了行为改变与系统变革的辩证关系。尽管TtT模式能培养"每次接诊都实施VBA"的良好习惯，但若缺乏尼古丁替代疗法(Nicotine Replacement Therapy, NRT)等支持手段，或未针对性干预吸烟医生群体，效果将难以持续。研究呼应WHO将扩展戒烟服务列为"当务之急"的立场，主张将烟草依赖治疗嵌入所有基层医疗课程，并通过国家政策框架提供支持。这种多层次能力建设模式，对解决全球基层医疗"知信行"转化困境具有普遍参考价值。