英格兰和威尔士血栓栓塞相关可预防性死亡的系统性案例分析（2013-2022）：基于验尸官报告的警示与启示

本研究通过系统分析2013-2022年英格兰和威尔士验尸官发布的112份《预防未来死亡报告》（PFDs），揭示血栓栓塞（VTE/PE）相关死亡中27.7%存在风险评估错误，15.7%涉及沟通失效。研究首次量化了此类事件导致人均25年寿命损失，为优化血栓预防（thromboprophylaxis）指南和医院-社区协同管理提供关键证据。

　　

血栓栓塞——这个沉默的"隐形杀手"每年在英国夺走超过1.3万人的生命，其中相当比例本可通过规范医疗流程避免。尽管2005年英国议会就关注医院获得性血栓（HAT）问题，2010年NICE指南强制要求住院患者进行静脉血栓栓塞（VTE）风险评估，但令人震惊的是，直到2022年仍有29%医院未达标。更棘手的是，社区和养老院等非医院场景的血栓预防长期处于监管盲区。面对这一严峻现状，牛津大学M. Hey团队决定从验尸官视角切入，通过分析具有法律效力的《预防未来死亡报告》（PFDs），首次系统揭示医疗系统中那些本可避免的血栓相关死亡真相。

研究人员开发了自动化网络爬虫程序，从英格兰和威尔士法院网站抓取2013-2022年间4305份PFDs报告，通过关键词筛选出112份血栓栓塞相关案例。采用ICD-11疾病分类编码和定向内容分析法，量化分析死亡特征、验尸官关注焦点及机构整改措施。特别计算了每个案例的寿命损失年数（YLL），并绘制地区差异地图。

研究结果部分，《医院环境中的死亡》占比高达74.1%，肺栓塞（PE）以85.7%占比成为头号杀手。令人警醒的是，59岁的中位死亡年龄意味着每个案例平均损失25年预期寿命。验尸官指出的305项问题中，风险评估缺失（27.7%）、沟通失效（15.7%）和指南执行不力（11.8%）构成三大主因。典型案例显示，某呼吸急促伴单侧小腿肿胀患者，虽检出异常心电图和D二聚体阳性，仍被未参与治疗的护士违规出院且未给予肝素治疗。

地域分析揭示西北英格兰PFDs数量最多（25%），但威尔士地区血栓相关PFDs占比最高（4.3%）。机构整改方面，56%收到PFDs的机构未公开回应，而回应的机构中76%启动了协议修订（24.1%）或人员再培训（27.1%）。值得注意的是，COVID-19大流行期间（2020年）血栓死亡及PFDs数量同步激增，暗示疫情可能加剧了血栓管理危机。

讨论部分强调，PFDs作为"制度失败的显微镜"，暴露出风险评估形式化、出院后抗凝管理断层等系统性缺陷。研究首次量化显示，养老院场景的血栓死亡占比达8.9%，提示需要针对高龄多病群体制定差异化防治策略。尽管存在验尸官报告标准不一等局限，这项发表于《Public Health》的研究仍为完善NICE指南提供了鲜活案例库。作者建议将PFDs监测纳入NHS常规质控体系，通过电子预警系统强制实施风险评估，特别是在当前VTE风险评估率低于疫情前的背景下，这项研究为重建患者安全防线敲响了警钟。