综述：现代时代心脏移植的演变范式与未来前沿

这篇权威综述系统阐述了心脏移植领域的最新突破与未来方向，涵盖器官保存（如离体常温灌注OCS）、供体扩展策略（DCD/HCV阳性供体）、精准免疫抑制（dd-cfDNA监测）及异种移植等六大革新方向，为优化终末期心衰治疗路径（LVAD vs移植）提供了循证框架。

　　

心脏移植的新纪元：技术革新与临床变革

器官分配与机械支持的范式转变

2018年美国器官分配政策的6级分层系统虽降低等待期死亡率，却意外导致临时机械循环支持（MCS）使用激增。最新数据显示，HeartMate 3（HM3）LVAD的5年生存率达77%，与移植相当，促使"LVAD优先"策略成为年轻低危患者的新选择。而持续分配模型（CAS）通过整合医疗紧迫性、预测生存率等多元指标，正逐步取代传统分级体系。

供体库的革命性扩展

循环死亡后捐献（DCD）心脏已占部分中心移植量的30%，通过常温区域灌注（NRP）或离体灌注（OCS）技术，其1年生存率媲美脑死亡供体（94% vs 88%）。超氧合低温保存（REUP）等创新技术进一步简化流程，将冷缺血时间延长至4小时。值得注意的是，美国供心利用率（44%）显著低于欧洲（70%），反映保守评估体系亟待改革。

精准免疫监测的前沿进展

传统心内膜活检（EMB）正被多模态监测取代：供体来源游离DNA（dd-cfDNA）阴性预测值>97%，而心脏MRI对心肌水肿的灵敏度达93%。新型免疫抑制剂如CD28共刺激阻滞剂贝拉西普（belatacept）可避免钙调磷酸酶抑制剂（CNI）的肾毒性，IL-6抑制剂托珠单抗（tocilizumab）的ALL IN试验正在验证其抗排斥潜力。

异种移植的破冰之旅

2022年首例基因编辑猪心移植标志着里程碑进展。三重基因敲除（α-Gal/CMAH/B4GALNT2）联合人类补体调节蛋白（CD46/CD55）表达，使狒狒移植心存活超9个月。但生理差异（猪心高心率、低血管阻力）和猪内源性逆转录病毒（PERV）风险仍是主要障碍。

长期并发症的防控新策略

心脏同种异体血管病（CAV）十年发生率>50%，PET心肌血流储备（MBFR≤2.0）可预测12倍心血管死亡风险。除他汀类外，GLP-1受体激动剂在动物模型中显示抑制内皮间质转化作用，PCSK9抑制剂虽未减少内膜增厚，但可能稳定斑块。

从生存率到生命质量的转变

随着移植后中位生存期达12年，患者报告结局（PROMs）日益受重视。黑人受者因高免疫风险（排斥率增加）和医疗资源差异，生存质量挑战尤为突出，凸显精准医疗需兼顾群体特异性。

未来展望

心脏移植领域正经历从"一刀切"到个性化治疗的转型，但异种移植伦理、DCD标准化及医疗公平等问题仍需突破。正如作者强调，真正的成功不仅是延长生命，更是让患者重获有质量的人生。