CONFIDENCE试验揭示：非甾体盐皮质激素受体拮抗剂finerenone与SGLT2抑制剂empagliflozin联合治疗在糖尿病肾病全风险谱中的一致疗效与安全性

针对2型糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)患者，CONFIDENCE试验首次评估了非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)finerenone与钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)empagliflozin同步起始联合治疗的疗效。研究证实，无论基于KDIGO风险分层（低/中/高/极高危），联合治疗较单药显著降低尿白蛋白/肌酐比值(UACR)达52.4%-61.7%，且安全性特征一致。该结果为高危患者早期强化治疗提供了循证依据。

　　

在全球范围内，慢性肾脏病(CKD)影响着8.5亿人，其中2型糖尿病是导致肾功能恶化的主要驱动因素。随着肾衰竭患者数量的激增，临床亟需更有效的干预策略。尽管现有指南推荐逐步加用肾保护药物，但关于高危患者是否应早期启动多靶点联合治疗仍缺乏证据。KDIGO风险分层系统通过整合估算肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白/肌酐比值(UACR)，可精准预测肾病进展风险，但其能否指导联合治疗的决策尚不明确。

CONFIDENCE试验应运而生，这项发表在《Nephrology Dialysis Transplantation》的研究由Muthiah Vaduganathan等国际团队完成，首次探索了非甾体盐皮质激素受体拮抗剂finerenone与SGLT2抑制剂empagliflozin同步起始治疗在糖尿病肾病全风险谱中的价值。研究采用双盲双模拟设计，纳入818例UACR 100-5000 mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，随机分为联合治疗组、finerenone单药组和empagliflozin单药组，主要终点为180天时UACR相对基线变化。

关键技术方法包括：1）基于KDIGO标准将患者分为低/中危、高危和极高危组；2）采用混合效应模型重复测量分析UACR变化；3）通过中心实验室标准化检测eGFR、血钾等指标；4）预设亚组分析评估KDIGO风险分层的疗效修饰作用。

主要结果

KDIGO风险分布与基线特征

研究人群呈现明显风险梯度：11.3%为低/中危，29.6%高危，59.2%极高危。极高危组基线eGFR更低(43.0±8.6 mL/min/1.73 m²)，UACR更高(中位数663 mg/g)。

疗效终点分析

联合治疗组在所有KDIGO风险组均显示显著UACR降低：

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  低/中危组：-61.7%

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  高危组：-60.7%

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  极高危组：-52.4%

30%UACR降低的患者比例同样显著优于单药（联合组58.1%-74.2% vs 单药组26.1-46.9%），且风险分层无交互作用(P>0.05)。

安全性分析

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  高钾血症发生率随KDIGO风险升高而增加，但联合组数值上低于finerenone单药组

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  eGFR早期下降(>30%)在低/中危组更常见(12.1%)，极高危组仅4.4%

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  症状性低血压罕见（全人群仅2例）

结论与意义

该研究证实，finerenone与empagliflozin同步起始治疗在KDIGO全风险谱中均展现出：

1）协同降低UACR的疗效，极高危组绝对获益更显著；

2）可接受的安全性特征，SGLT2i可能部分抵消nsMRA的高钾风险；

3）eGFR早期变化呈现"风险依赖性"，即基线肾功能越差，血流动力学波动越小。

这一发现挑战了传统"阶梯式治疗"模式，为高危患者早期多靶点干预提供了循证依据。尤其值得注意的是，联合治疗使70.6%的极高危患者实现>30%UACR降低——这一阈值被证实与终末期肾病风险降低直接相关。未来需更长随访验证其对硬终点的影响，但当前数据已支持KDIGO风险分层可作为联合治疗决策的实用工具。