阿哌沙班对比阿司匹林对高风险亚临床房颤患者血栓栓塞预防的成本效益分析：来自ARTESiA试验的启示

本研究针对亚临床房颤(SCAF)患者卒中预防的临床决策难题，通过ARTESiA试验数据分析，评估了阿哌沙班(apixaban)对比阿司匹林(ASA)在CHA2DS2-VASc>4高风险人群中的成本效益。结果显示阿哌沙班在加拿大和英国具有成本节约优势，在德国符合成本效益阈值，为临床实践和卫生政策提供了重要经济学依据。

　　

心房颤动(AF)是最常见的心律失常，显著增加缺血性卒中和全身性栓塞风险，尤其在老年人群中更为突出。亚临床房颤(SCAF)或称设备检测到的房颤(DDAF)，是一种无症状但可通过植入式心脏起搏器或除颤器长期连续监测发现的心律失常。由于口服抗凝治疗带来的出血风险增加，SCAF患者是否应该接受抗凝治疗一直存在争议。

ARTESiA试验证实，在设备检测到的房颤患者中，阿哌沙班在预防卒中或全身性栓塞方面优于阿司匹林，特别是在CHA₂DS₂-VASc评分>4的患者中获益最为显著。然而，阿哌沙班较高的价格是否能够被其临床获益所抵消，需要从卫生经济学角度进行评估，这正是本研究要解决的核心问题。

研究人员采用加拿大、英国、德国和美国四个国家的直接医疗成本数据，对ARTESiA试验中CHA₂DS₂-VASc评分>4的亚组人群进行了成本效益分析。研究首先进行了试验期内分析，随后对未显示成本节约的国家进行了基于马尔可夫模型的终身成本效益分析。研究采用质量调整生命年(QALY)作为效果指标，并设定了50,000美元/QALY的支付意愿阈值。

主要技术方法包括：1)基于ARTESiA试验个体患者水平数据的试验期内成本分析；2)应用各国特定医疗成本数据(包括住院事件和药物费用)；3)构建包含5种健康状态的马尔可夫模型进行终身成本效益评估；4)采用bootstrap法进行不确定性分析；5)对卒中史或短暂性脑缺血发作(TIA)患者进行探索性分析。

研究结果显示：

1. 1.

   试验期内成本分析：阿哌沙班在加拿大和英国显示出成本节约优势(分别节省2,301美元和902美元)，而在德国和美国则增加了成本(分别增加600美元和1,990美元)。成本差异主要源于各国阿哌沙班定价不同。

2. 2.

   终身成本效益：在德国，阿哌沙班每获得一个QALY需增加成本24,514美元，低于50,000美元的阈值；而在美国，这一数值为85,140美元，超出阈值范围。

3. 3.

   敏感性分析：结果对卒中成本变化不敏感，但对阿哌沙班价格变化高度敏感。在美国，当日费用降至3.59美元时，阿哌沙班可成为成本节约选择。

4. 4.

   卒中/TIA史患者：在这类极高危人群中，阿哌沙班在所有四个国家均显示出成本节约优势。

研究结论指出，对于CHA₂DS₂-VASc评分>4的SCAF患者，阿哌沙班在加拿大和英国是成本节约的"优势策略"(既省钱又更有效)，在德国符合成本效益标准，但在美国当前定价下不符合成本效益阈值。研究强调，阿哌沙班的价格是影响其成本效益的关键因素，特别是在美国，适度降价即可使其达到成本效益甚至成本节约的标准。

这项发表在《EP Europace》上的研究为临床决策者和政策制定者提供了重要参考，特别是在资源分配和药品定价方面。研究结果支持在高危SCAF患者中使用阿哌沙班替代阿司匹林，同时也提示需要根据不同国家的经济环境和药品定价策略制定差异化的治疗推荐。该研究填补了SCAF患者抗凝治疗经济学评估的空白，为优化房颤卒中预防策略提供了循证依据。