β受体阻滞剂在心肌梗死后治疗中的性别差异：REBOOT试验揭示女性患者潜在风险

本研究针对当前指南推荐的β受体阻滞剂(BB)对左室射血分数(LVEF)>40%的心肌梗死(MI)患者疗效争议，通过REBOOT试验（n=8438）的预设性别亚组分析发现：女性患者接受BB治疗后主要复合终点（全因死亡/再梗死/心衰住院）风险增加45%（HR 1.45），尤其LVEF保留者及高剂量组更显著，而男性未见差异（HR 0.94）。该研究首次在当代血运重建时代揭示BB治疗的性别异质性，为女性MI患者个体化治疗提供重要循证依据。

　　

心血管医学领域长期存在一个临床悖论：尽管当代血运重建技术显著改善心肌梗死(MI)预后，但女性患者的长期生存率始终低于男性。这一差异是否与治疗方案相关？特别是被所有指南推荐的β受体阻滞剂(BB)治疗，其疗效是否存在性别差异？这个问题在REBOOT试验中得到了前所未有的解答。

传统观念认为，BB通过抑制交感神经过度激活，能降低所有MI患者的心律失常和心肌耗氧量。然而，这种认知主要基于上世纪七八十年代的临床试验——那些研究女性占比不足15%，且未考虑现代介入治疗、双联抗血小板(DAPT)等革命性进展带来的治疗范式转变。更关键的是，大量药代动力学研究显示，女性对BB的敏感性显著高于男性，但这一发现从未在大型临床研究中验证过。

Xavier Rossello?等国际团队在《European Heart Journal》发表的这项突破性研究，利用REBOOT试验（当代最大规模评估LVEF>40% MI患者BB疗效的随机试验）的预设亚组数据，首次系统评估了BB对8,438例患者（1,627例女性）的性别特异性影响。研究采用前瞻性、多中心、开放标签、终点设盲(PROBE)设计，患者出院时随机接受BB治疗或不用BB，中位随访3.7年。

关键技术方法包括：1) 基于临床登记的队列筛选（西班牙和意大利54个中心）；2) 左室射血分数(LVEF)分层（41-49%为轻度降低，≥50%为保留）；3) 主要复合终点（全因死亡/非致死性再梗死/心衰住院）的中央盲法 adjudication；4) 剂量反应分析（按中位剂量分组）。

主要发现：

1. 1.

   基线特征差异

   女性更年长（平均68 vs 62岁），合并症更多（高血压68% vs 58%），非ST段抬高型心梗(NSTEMI)比例更高(52.9% vs 48.2%)，且6%女性冠脉造影未见阻塞性病变（男性仅1.7%）。

2. 2.

   治疗策略差异

   女性接受DAPT（87% vs 91%）、他汀（89% vs 93%）和心脏康复（31% vs 41%）的比例显著低于男性，反映出现实临床中的性别治疗差距。

3. 3.

   性别特异性疗效

   

   女性BB组主要终点事件率达30.4/1000人年，显著高于对照组(21.0/1000人年)，绝对风险差达9.4/1000人年（HR 1.45, 95%CI 1.04-2.03），而男性两组无差异(20.6 vs 21.8/1000人年；HR 0.94)。这种差异主要由全因死亡率驱动：女性BB组死亡率增加90%（16.3 vs 8.6/1000人年），男性则无变化。

4. 4.

   LVEF与剂量效应

   

   LVEF≥50%的女性接受BB治疗风险显著增加（交互P=0.030），而LVEF 41-49%者无此现象。更高剂量BB（如比索洛尔≥5mg/天）使女性风险进一步升高至2.58倍（交互P=0.045），但男性无剂量依赖性。

结论与意义：

这项研究颠覆了"BB对所有MI患者普适有益"的传统认知，首次证实：

1. 1.

   在当代治疗背景下，LVEF保留的MI女性可能被BB治疗置于风险中，机制可能与女性较小的左室腔容积、更高的血药浓度有关；

2. 2.

   现行指南基于"性别中性"的BB推荐需要重新评估，尤其对女性LVEF≥50%群体；

3. 3.

   强调心血管研究必须纳入足够女性样本，避免"男性数据外推"造成的治疗偏差。

研究结果直接挑战2023 ESC和2025 ACC/AHA指南的IIa类推荐，为制定首部性别特异性MI治疗指南提供了关键证据。未来研究应重点探索：女性最佳BB剂量阈值、非阻滞剂替代方案，以及通过治疗药物监测实现精准给药。