经导管三尖瓣置换术对不同基线三尖瓣反流严重程度患者的疗效差异：TRISCEND II试验的深度解析

针对严重三尖瓣反流(TR)患者治疗策略的选择难题，Philipp Lurz团队通过TRISCEND II多中心随机对照试验，比较EVOQUE经导管三尖瓣置换(TTVR)系统与单纯药物治疗的疗效。研究发现TTVR可使95%患者TR降至轻度以下，显著改善心功能分级(NYHA)和生活质量(KCCQ-OS)，尤其在基线为大量/瀑布样反流患者中获益更显著，为TR分级治疗提供循证依据。

　　

三尖瓣反流(TR)作为常见的心脏瓣膜疾病，其严重程度与患者预后密切相关。传统"严重TR"的定义已无法满足临床需求，新提出的分级体系将重度TR进一步细分为严重(3+)、大量(4+)和瀑布样(5+)三个等级。然而，不同严重程度TR患者的最佳治疗策略仍存争议——经导管三尖瓣修复(T-TEER)对大量/瀑布样TR患者效果有限，而经导管三尖瓣置换(TTVR)可能提供更彻底的解决方案。为此，国际多中心团队开展了TRISCEND II试验，旨在评估EVOQUE TTVR系统在不同基线TR严重程度患者中的疗效差异。

研究采用前瞻性、随机对照设计，纳入400例症状性≥严重TR患者，按2:1随机分为TTVR组(n=267)和对照组(n=133)。通过独立超声核心实验室严格评估TR分级，主要终点为1年时的复合安全性和有效性指标(包括死亡率、心衰住院、生活质量改善等)。关键技术包括：1)使用标准化5级TR分类体系；2)由核心实验室盲法评估超声参数；3)采用Finkelstein-Schoenfeld方法和胜率比(win ratio)分析层级复合终点；4)对基线严重(172例)和大量/瀑布样TR(220例)患者进行亚组分析。

研究结果显示：

1. 1.

   TR改善程度：术后1年，TTVR组95.2%严重TR和95.3%大量/瀑布样TR患者达到≤轻度反流，显著优于对照组(2.6%和2.0%)。

   
2. 2.

   主要终点：TTVR组胜率比显著优于对照组(严重TR组1.64，大量/瀑布样TR组2.20)，且后者获益更明显。

3. 3.

   生活质量：大量/瀑布样TR组KCCQ-OS评分改善达22.2分，显著高于对照组(-0.67分)。

   
4. 4.

   心功能改善：88.6%严重TR和93.5%大量/瀑布样TR患者NYHA分级改善至I/II级。

5. 5.

   长期预后：18个月时，大量/瀑布样TR组TTVR患者心衰住院率显著降低15.2%(NNT=6.6)，复合终点风险降低14.2%。

这项发表于《European Heart Journal》的研究具有重要临床意义：首先，证实TTVR可稳定实现TR的解剖学纠正，且疗效不受基线严重程度影响；其次，揭示大量/瀑布样TR患者虽手术风险较高，但获益更显著，支持"风险-获益"个体化评估；最后，为TR分级治疗策略提供高级别证据，提示TTVR可能是晚期TR患者的优选方案。研究也存在局限性，如非双盲设计、对照组交叉影响长期结果解读等。未来需更长随访验证生存获益，并探索右心室重构的机制。这些发现将直接影响临床实践，推动TR治疗进入精准医学时代。