左束支区域起搏对比传统右心室起搏对中年患者两年心血管结局的影响：一项基于注册登记的随机对照研究

为解决传统右心室起搏(RVP)导致心肌病和心衰风险增加的问题，意大利多中心团队通过TREEBEARD注册研究(NCT06324682)比较左束支区域起搏(LBBAP)的临床效果。结果显示LBBAP使65岁以下患者心血管死亡/心衰住院复合终点风险降低22%(HR 0.78)，主要获益来自心衰住院风险下降(HR 0.79)，但未改善单独死亡率。该研究为中年患者生理性起搏选择提供了重要证据。

　　

心脏起搏技术发展至今已逾半个世纪，但传统右心室起搏(RVP)带来的临床困境始终如影随形。大量研究表明，长期RVP会导致心室电机械不同步，进而引发起搏诱导心肌病、心房颤动(AF)甚至心力衰竭(HF)等严重后果。尤其对于预期寿命较长的中年患者，这种因治疗手段本身带来的"医源性疾病"更显棘手。近年来兴起的左束支区域起搏(LBBAP)技术，通过直接激动心脏传导系统，有望解决这一临床痛点。那么，这种新型起搏方式能否真正改善年轻患者的长期预后？意大利13家中心联合开展的TREEBEARD注册研究给出了重要答案。

研究人员采用创新的注册登记试验(registry-based trial)设计，通过TREEBEARD注册平台(NCT06324682)纳入344例65岁以下患者，1:1随机分配至LBBAP组或RVP组。主要采用Cox比例风险模型分析心血管(CV)死亡/HF住院复合终点，通过Kaplan-Meier生存曲线比较组间差异，并针对基线特征进行多变量校正。所有终点事件均由独立委员会盲法判定，确保数据可靠性。

研究结果呈现多个重要发现：

【主要复合终点】

LBBAP组2年CV死亡/HF住院复合终点发生率显著低于RVP组(6.3% vs 12.7%)，绝对风险降低6.4%，需治疗人数(NNT)为15。风险比(HR)为0.78(95%CI 0.59-0.87)，意味着LBBAP可降低22%的复合事件风险。亚组分析显示该获益在大多数人群中一致，但在心肌梗死(MI)史、病窦综合征(SSS)和慢AF患者中不显著。

【次要终点】

HF住院风险显著降低(HR 0.79, 95%CI 0.63-0.86)，但CV死亡率(HR 1.02)和全因死亡率(HR 1.00)无统计学差异。值得注意的是，LBBAP组心室起搏比例(VP%)高达63%，远高于RVP组的25.7%，但并未出现RVP组那种"起搏比例越高、风险越大"的趋势。

【安全性】

两组并发症发生率相当(3.4% vs 5.2%)，LBBAP手术成功率达95.9%。最常见的并发症包括导线脱位(1.1-1.7%)、囊袋血肿(0.58%)等，无致死性事件。

讨论部分揭示了几个关键启示：首先，LBBAP对中年患者的最大价值在于预防HF恶化，这可能与其维持心室同步性的生理特性有关。其次，年轻患者相对健康的传导系统可能更易从LBBAP中获益，因为他们的浦肯野纤维较少发生年龄相关的纤维化改变。再者，研究设计的创新性值得关注——通过注册平台实现真实世界环境下的随机分配，既保证科学性又提高外部效度。但同时也存在局限：非盲法设计可能引入偏倚；女性、严重心功能不全患者样本不足；缺乏长期(>5年)随访数据。

这项发表在《EP Europace》的研究为临床实践提供了重要循证依据：对于预期寿命较长的中年起搏患者，LBBAP应被视为RVP的合理替代方案，尤其适用于房室传导阻滞(AVB)等高度依赖心室起搏的人群。未来需要更大规模、更长随访的研究来验证这些发现，并进一步探索LBBAP在不同亚组(如心衰、AF患者)中的价值。随着技术标准化和术者经验积累，传导系统起搏有望重塑心脏节律管理格局。