综述：盐皮质激素受体拮抗剂在心力衰竭中的应用：系统评价与荟萃分析

这篇综述系统评价了盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）在射血分数降低型（HFrEF）、轻度降低型（HFmrEF）和保留型（HFpEF）心力衰竭中的疗效与安全性。结果显示，MRAs显著降低HFrEF患者23%的心血管复合事件风险（HR:0.77），而HFmrEF/HFpEF患者获益较温和（HR:0.85）。非甾体MRA非奈利酮（finerenone）展现出更优安全性，但高钾血症风险仍需警惕（RR:2.19）。

　　

引言

盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）作为心力衰竭（HF）治疗的基石，其作用机制通过阻断醛固酮介导的心肌纤维化、血管炎症和钠潴留实现。2023年欧洲心脏病学会（ESC）指南将MRAs推荐范围扩展至射血分数轻度降低（HFmrEF）和保留（HFpEF）患者，但未明确药物选择。2024年FINEARTS研究首次证实非甾体MRA非奈利酮可显著改善HFmrEF/HFpEF预后，为临床实践提供新证据。

方法

研究纳入1987-2024年间9项随机对照试验（RCTs），涵盖螺内酯、依普利酮和非奈利酮治疗HFrEF/HFmrEF/HFpEF的33,128例患者。主要终点为心血管死亡与心衰恶化的复合事件，次要终点包括全因死亡率、心衰住院及安全性指标。采用随机/固定效应模型进行荟萃分析，异质性通过I²检验评估。

结果

HFrEF患者获益显著

MRAs使HFrEF患者心血管复合事件风险降低23%（HR:0.77, 95%CI:0.72–0.83），心衰住院和全因死亡率分别下降23%和22%。其中EPHESUS试验因纳入心梗后患者成为异质性主要来源。

HFmrEF/HFpEF效果温和

非奈利酮组心血管事件风险降低17%（HR:0.83），而甾体MRAs未达统计学意义（HR:0.89）。全因死亡率仅下降8%（HR:0.91），且心血管死亡率无显著改善（HR:0.92）。

安全性差异显著

所有MRAs均增加高钾血症风险（RR:2.19），但非奈利酮组血清钾>5.5mmol/L发生率低于甾体类（4.9% vs 7.2%）。急性肾损伤（RR:1.30）和低血压（RR:1.35）风险亦需关注。

讨论

机制异质性

HFrEF的RAAS系统过度激活使MRAs能有效改善心肌重构，而HFpEF的微血管炎症和代谢异常对MR阻断反应有限。钙离子调控差异（HFrEF的Ca²⁺释放障碍 vs HFpEF的舒张期Ca²⁺异常）进一步解释疗效差异。

临床实践启示

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  监测策略：初始血钾≤5.0mmol/L时启用MRAs，eGFR<45ml/min/1.73m²患者需每周监测

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  药物选择：非奈利酮对HFpEF/HFmrEF可能更优，其半衰期短（2.5h）且激素副作用少

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  联合治疗：SGLT2抑制剂可协同降低高钾血症风险

结论

MRAs仍是HFrEF治疗的黄金标准，而HFpEF/HFmrEF中需权衡适度获益与高钾血症风险。非甾体MRAs的靶向性为未来个体化治疗提供新方向，尤其适用于合并慢性肾病（CKD）或糖尿病的高危人群。