医院支付方式改革对抗生素合理使用的影响：基于诊断相关组（DRG）支付与按服务项目付费（FFS）的自然实验研究

这篇研究采用自然实验与双重差分法（DID），首次在中国背景下评估诊断相关组（DRG）支付改革对抗生素合理使用的影响。研究发现，DRG支付虽未显著减少抗生素总量或支出，但降低了WHO推荐首选抗生素（Access组）的使用比例，增加了广谱抗生素（Watch组）占比，可能加剧耐药风险。研究为医保支付改革与抗菌药物管理政策优化提供了关键证据。

　　

引言

抗生素滥用与耐药性已成为全球公共卫生挑战，世界卫生组织（WHO）将抗菌素耐药性列为十大健康威胁之一。为规范抗生素使用，WHO于2017年发布AWaRe分类（Access、Watch、Reserve），其中Access组抗生素成本低、疗效明确且耐药风险低，应作为一线首选；Watch组抗生素谱更广但耐药风险较高，需严格监控。

中国正推进医院支付方式改革，从传统的按服务项目付费（FFS）转向诊断相关组（DRG）支付。DRG通过预定义病组支付标准，激励医院优化成本效益。然而，DRG对医疗质量的影响尚存争议，尤其对抗生素合理使用的研究仍为空白。

方法

研究采用自然实验设计，以四川省两个试点城市（攀枝花、眉山）的10家DRG改革医院为实验组，三个对照城市（内江、乐山、甘孜）的27家FFS医院为对照组。通过2016-2020年药品消耗数据（185个医院-年度观测值），评估抗生素使用总量、支出及AWaRe分类指标（如Access/Watch组占比、Access-to-Watch比值）。采用双重差分法（DID）控制混杂因素，包括医院等级、床位数、医生密度等。

结果

1. 1.

   总量与支出：DRG改革未显著改变抗生素使用总量（MD: 0.32%，p=0.339）或总支出（MD: 0.63%，p=0.387）。

2. 2.

   结构变化：DRG导致Access组使用比例下降13.01%（95% CI: -25.32%至-0.70%），Watch组比例上升13.90%（95% CI: 1.97-25.83%）。Access-to-Watch比值无显著变化。

3. 3.

   医院等级差异：二级医院受影响更显著，如Access组用量降幅达22.96%（p=0.042），而三级医院效果不显著。

讨论

DRG改革未实现预期的抗生素总量控制，反而可能恶化用药结构。原因包括：

• •

  分类差异：中国抗生素分级目录（非限制/限制/特殊使用）与AWaRe标准不一致，如30种非限制类抗生素被WHO列为Watch组。

• •

  临床行为驱动：DRG激励缩短住院时间，促使医生选择广谱Watch组抗生素以快速见效。

对策建议

1. 1.

   支付政策优化：将AWaRe指标纳入DRG绩效评价，例如设定Access组使用占比目标（如WHO推荐的60%）。

2. 2.

   目录整合：修订中国抗生素分级目录，与AWaRe分类协同。

3. 3.

   行为干预：通过电子处方系统强制填写抗生素使用理由，或引入临床药师审核制度。

局限性与展望

研究受限于短期数据（2016-2020），且未分析COVID-19疫情影响。未来需探索DRG长期效应及耐药性实际关联。

结论

DRG支付改革需配套监管与行为干预，以避免抗生素结构劣化，促进合理用药。