血浆总游离DNA与供体来源游离DNA预测肾移植受者生存预后的临床价值

这篇研究首次系统评估了血浆总游离DNA（cfDNA）和供体来源游离DNA（ddcfDNA）对肾移植受者（KTRs）长期预后的预测价值。通过6.3年随访发现，高总cfDNA（>4,034拷贝/ml）与低ddcfDNA分数（<0.67%）可预测死亡风险（HR分别达5.94和10.85），而高ddcfDNA分数（>0.72%）预示死亡删失移植肾失功（DCGL，HR=4.93）。研究为超越排斥监测的个体化免疫管理提供了新型生物标志物。

　　

引言

细胞游离DNA（cfDNA）在肾移植领域的研究长期聚焦于供体来源cfDNA（ddcfDNA）对急性排斥的检测效能。然而，ddcfDNA作为长期预后标志物的潜力尚未被探索。本研究创新性地评估了血浆总cfDNA、ddcfDNA绝对值及其占比分数对肾移植受者（KTRs）生存结局的预测价值，填补了该领域的关键空白。

研究方法

研究纳入2014-2017年间49例接受指征性移植肾活检的成年KTRs，采用单次采血同步量化三种参数：总cfDNA（cp/ml）、绝对ddcfDNA（cp/ml）和ddcfDNA分数（%）。通过6.3年中位随访，主要终点设定为全因死亡、死亡删失移植肾失功（DCGL）和全移植肾失功（AGL）。统计方法采用最大选择秩统计确定cut-off值，并构建加权Cox比例风险模型处理非比例风险数据。

关键发现

死亡预测：高总cfDNA（>4,034 cp/ml）使死亡风险激增5.94倍，而ddcfDNA分数<0.67%者死亡风险高达10.85倍。值得注意的是，死亡组患者年龄显著更大（64 vs 52岁，P<0.01），且全部来自 deceased donor（已故供体）移植。

移植肾预后：ddcfDNA分数>0.72%预示DCGL风险增加4.93倍。多变量分析显示，高总cfDNA使AGL风险飙升至642倍（95%CI 1.15-3.56×10⁵）。有趣的是，绝对ddcfDNA浓度与任何结局均无显著关联。

免疫抑制关联：总cfDNA与年龄正相关（r=0.33），而ddcfDNA分数随移植年限呈上升趋势（r=0.21）。死亡伴功能移植肾亚组显示更高绝对ddcfDNA（10 vs 4 cp/ml，P=0.05），暗示免疫抑制强度可能通过影响淋巴细胞计数调节cfDNA谱。

机制探讨

研究提出双重假说：

1）生物标志物假说：总cfDNA升高反映全身炎症负荷，与移植受者常见死因（感染、心血管事件）相关；ddcfDNA分数则可能标志alloimmune（同种免疫）活性。

2）致病效应假说：cfDNA通过激活Toll样受体（TLR-9）等模式识别受体，促进中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）形成，加剧微血管损伤。动物模型显示线粒体cfDNA可诱发肾小管氧化应激，这或解释其与慢性移植物损伤的关联。

临床启示

尽管受限于单中心小样本，该研究首次揭示：

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  ddcfDNA检测试剂盒（如美国FDA批准的AlloSure^?）添加总cfDNA量化，可扩展至预后预测领域

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  动态监测可能优化免疫抑制方案，例如高总cfDNA伴低ddcfDNA提示过度免疫抑制风险

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  为开发整合cfDNA参数的预后模型（如iBOX）提供新思路

未来方向

需在以下方面深入探索：

1）多中心验证cut-off值的普适性

2）明确免疫抑制剂（如他克莫司）血药浓度与cfDNA的动态关系

3）解析ddcfDNA中核DNA与线粒体DNA组分的差异预后价值

4）探索cfDNA清除疗法（如DNase I）的临床潜力