综述：遗传性出血性疾病治疗的经济学评价模型方法学系统评价

这篇综述系统评价了47项基于决策分析模型的经济学评价（EE），聚焦于血友病A/B（HA/HB）治疗的成本-效用分析（CUA）和成本-效果分析（CEA）。研究发现马尔可夫模型（57%）最常用，其典型结构为终身时间跨度、1年周期长度，并以关节出血（joint bleeds）作为核心健康状态。研究强调当前模型主要适用于评估重型血友病（severe haemophilia），对轻型或其他遗传性出血性疾病（iBDs）如血管性血友病（VWD）的适用性仍需验证。

　　

引言

遗传性出血性疾病（iBDs）是一组由凝血蛋白缺陷引起的异质性疾病，其中血友病A/B和血管性血友病（VWD）最为常见。随着非因子替代疗法（如艾美赛珠单抗）和基因疗法的涌现，卫生技术评估（HTA）对经济学评价（EE）的需求日益增长。由于临床试验难以捕捉慢性疾病的长期效益，基于模型的经济学评价成为关键工具，但其方法学差异限制了治疗方案的跨研究可比性。

研究方法

通过系统检索7个数据库（截至2024年5月），纳入47项原创决策分析模型。研究聚焦模型结构设计，包括模型类型、时间跨度、健康状态等，并对比不同出血性疾病和治疗的建模差异。

结果

模型类型与选择依据
马尔可夫模型（57%）占据主导，其次为决策树（19%）和个体水平模型（如微观模拟，11%）。仅11项研究明确说明模型选择理由，例如马尔可夫模型适用于模拟反复出血事件。值得注意的是，个体水平模型近年使用增加，尤其在评估基因疗法时更受青睐。

时间跨度和周期长度
91%的研究报告时间跨度，其中63%采用终身 horizon。周期长度以1年（53%）最常见，但基因疗法评估中从1周至6个月不等，反映治疗特性的差异。

健康状态与临床结局
92%的模型设置健康状态，数量从2至80不等。关节出血（40%）和关节病变（29%）是核心状态，但仅少数模型整合两者。72%的研究以质量调整生命年（QALYs）为主要结局，40%同时报告出血事件。效用值多引用Neufeld等文献，而关节状态数据常来自O'Hara或Fischer研究。

治疗与疾病特异性模式

• •重型血友病A无抑制剂：68%研究评估因子浓缩剂（FVIII），19%为基因疗法，13%为艾美赛珠单抗。
• •伴抑制剂患者：50%研究聚焦艾美赛珠单抗，31%评估免疫耐受诱导（ITI）。
• •地域差异：高收入国家评估范围更广，涵盖基因疗法；中低收入国家多关注因子浓缩剂和艾美赛珠单抗。

讨论

方法学挑战与建议
模型复杂度差异显著，从2状态简化模型到80状态的Pettersson评分（PS）精细模型并存。加拿大HTA机构曾批评2状态模型对疾病路径表征不足，但过度复杂的模型可能无额外价值。个体异质性（如出血表型差异）提示个体水平模型可能更优，但需权衡数据可得性。

未来方向
当前模型主要适用于重型血友病，对轻型或VWD的扩展需进一步研究。建议采用开放模型以增强透明度，并定期更新方法学标准以适应新型疗法（如RNA靶向治疗）的评估需求。

结论

马尔可夫模型的共性方法（终身 horizon、1年周期、关节出血状态）为重型血友病治疗评估提供了基准，但需根据治疗机制和人群特征灵活调整。随着iBD治疗领域的快速发展，方法学的标准化与创新将共同推动卫生决策的科学性。