自体造血干细胞移植对比强化化疗巩固治疗急性髓系白血病患者的长期获益：基于PETHEMA AML注册表的倾向评分匹配分析

本研究针对急性髓系白血病(AML)患者首次缓解后无法接受异基因移植的临床困境，通过PETHEMA AML注册表大数据分析，比较自体造血干细胞移植(auto-SCT)与化疗(CT)巩固治疗的长期疗效。研究发现auto-SCT可显著延长无复发生存期(RFS)，尤其在≤65岁、正常核型及FLT3-ITD阴性患者中获益明显，为精准选择巩固治疗方案提供了重要循证依据。

　　

急性髓系白血病(AML)作为最具侵袭性的血液系统恶性肿瘤，其治疗策略的选择始终是临床面临的重大挑战。虽然异基因造血干细胞移植(allo-SCT)被确立为高危和多数中危AML患者首次完全缓解后的标准治疗，但约40%患者因缺乏合适供体或存在移植禁忌而无法接受该治疗。这一临床困境催生了对替代性巩固治疗方案的迫切需求——自体造血干细胞移植(auto-SCT)与强化化疗(CT)的优劣之争已持续数十年，但现有证据存在选择偏倚、随访时间不足等局限，特别是在基因组学时代和靶向治疗快速发展的背景下，auto-SCT的临床价值亟需重新评估。

这项发表在《Leukemia》的研究通过分析西班牙PETHEMA AML注册表(NCT02607059)中1272例患者的真实世界数据，采用创新的研究方法设计：所有入组患者均完成2个周期巩固化疗后，再接受auto-SCT或额外1-2个CT周期，有效避免了传统研究中因早期复发导致的评估偏倚。研究团队运用多变量Cox回归和倾向评分匹配(PS-matching)等先进统计方法，校正了年龄、细胞遗传学风险、FLT3-ITD状态等关键混杂因素，首次在分子水平全面评估了auto-SCT在现代AML治疗格局中的定位。

关键技术方法包括：1) 基于多中心PETHEMA AML注册表的真实世界数据收集(1991-2024年)；2) 严格纳入标准：18-70岁非M3型AML患者，均接受2周期含阿糖胞苷的巩固治疗；3) 采用流式细胞术检测微小残留病灶(MRD)，阈值设定为0.1%；4) 主要终点为从诱导治疗开始计算的总生存期(OS)和无复发生存期(RFS)；5) 通过PS-matching平衡基线特征，匹配变量包括年龄、性别、细胞遗传学风险和FLT3-ITD状态等。

基线特征与治疗模式演变

研究揭示了AML治疗实践的显著时代变迁：auto-SCT组78.08%患者诊断于2017年前，而CT组仅38.11%(p<0.001)。这种时间分布差异反映了近年来auto-SCT应用减少的全球趋势。值得注意的是，auto-SCT组患者更年轻(中位年龄50.37 vs 53.20岁)、FLT3-ITD突变率更低(14.89% vs 24.35%)，且更多为正常核型(59.26% vs 50.77%)，这些差异通过PS-matching得到有效校正。auto-SCT组采用的预处理方案以FLUBU(氟达拉滨+白消安，39.5%)和BEA(白消安+依托泊苷+阿糖胞苷，36.5%)为主，移植相关死亡率极低(30天死亡率1.22%)，证实了该技术的安全性。

生存结局的整体评估

在总体人群中，auto-SCT展现出显著生存优势：中位OS延长近一倍(150.62 vs 75.85个月，HR=0.73，p<0.001)，RFS也明显改善(55.06 vs 26.12个月，HR=0.73，p<0.001)。

这种获益在PS匹配后有所减弱但仍保持趋势(RFS：62.78 vs 34.86个月，HR=0.80，p=0.092)，而OS差异不再显著(144.97 vs 104.96个月，p=0.563)，提示患者选择偏倚可能影响初始结果。

关键亚组分析揭示精准获益人群

年龄分层显示≤65岁患者从auto-SCT获益显著(OS HR=0.75，p=0.005；RFS HR=0.74，p<0.001)，而>65岁群体则无差异。细胞遗传学分析发现核心结合因子(CBF)白血病患者RFS改善最显著(未达到 vs 118.76个月，HR=0.59，p=0.013)，正常核型患者也获得明确生存优势(OS HR=0.63，p=0.001)。分子层面，FLT3-ITD阴性患者auto-SCT后OS提升明显(152.83 vs 97.83个月，p=0.023)，而FLT3-TKD阴性群体获益更突出(OS HR=0.57，p=0.009)。

MRD指导下的治疗决策

突破性发现是MRD状态可预测auto-SCT疗效：MRD阳性患者接受auto-SCT后OS显著延长(未达到 vs 38.89个月，HR=0.52，p=0.002)，而MRD阴性患者则在PS匹配队列中显示明确获益(OS HR=0.59，p=0.047)。这一发现为基于MRD的个体化治疗选择提供了重要依据。

多因素分析与临床启示

多变量Cox模型证实auto-SCT是改善预后的独立因素(RFS HR=0.46，p=0.004)。研究特别指出，auto-SCT不影响后续挽救性allo-SCT的效果，首次复发后接受allo-SCT的患者中，既往auto-SCT组中位OS达17.4个月，优于CT组的10.2个月(p=0.241)，消除了对"耗尽治疗选择"的担忧。

这项研究通过大样本真实世界数据，确立了auto-SCT在特定AML人群中的治疗地位：对于≤65岁、CBF白血病、正常核型或FLT3-ITD阴性患者，auto-SCT可作为allo-SCT不可行时的优选巩固方案。在MRD指导治疗的时代，研究结果提示即使MRD阳性患者仍可能从auto-SCT获益，这一发现挑战了传统观念。论文最后强调，随着靶向治疗时代到来，auto-SCT与新型药物的联合策略值得探索，其临床价值不应被轻易否定。该研究为AML治疗指南的更新提供了高级别循证证据，对改善全球AML治疗格局具有重要指导意义。