基于理论域框架的中国三级医院压力性损伤临床实践指南实施障碍质性研究

本研究针对中国三级医院压力性损伤(PIs)临床实践指南(CPGs)实施困境，采用理论域框架(TDF)开展质性研究。通过22名医护人员的半结构化访谈，系统识别出知识技能不足、多学科协作缺失、信息技术支持缺乏、激励体系缺位等关键障碍，为发展中国家循证实践推广提供重要参考。研究成果发表于《BMC Nursing》，对改善伤口护理质量具有重要指导意义。

　　

在全球医疗机构的病床旁，压力性损伤(Pressure Injuries, PIs)如同隐形的健康杀手，每年困扰着数以百万计的患者。统计显示，全球住院成人PIs患病率高达12.8%，而亚洲地区约为3.0%。尽管中国报告的1.67%发病率看似乐观，但这可能受到统计方法（如是否包含I期PIs）和数据准确性的影响。这些看似普通的皮肤损伤实则暗藏杀机，可能引发感染、败血症甚至骨髓炎，将患者拖入漫长的痛苦深渊。更令人忧心的是，II期PIs的平均愈合时间长达23-46天，而完全治愈率仅为56.7%，这给本已不堪重负的医疗系统增添了沉重负担。

面对这一严峻挑战，国际权威机构如NPUAP/EPUAP/PPPIA和WOCN等已制定高质量临床实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPGs)，涵盖营养支持、体位管理、敷料选择等全方位建议。然而在中国，这些"救命指南"却遭遇了"水土不服"的困境——翻译版本晦涩难懂、中医特色缺失、执行过程障碍重重。这就像拥有精密导航仪却找不到电源，先进的循证医学证据难以转化为临床实践。究竟是什么阻碍了中国医护人员将这些国际指南落地实施？这个问题的答案，关乎数百万患者的生命质量。

为揭开这一谜团，北京中医药大学护理学院的Jiyuan Shi领衔的研究团队开展了一项开创性研究。研究人员采用理论域框架(Theoretical Domains Framework, TDF)这一整合了33种行为改变理论的"解码器"，对22名来自重症监护、老年医学等9个科室的医护人员进行深度访谈。这些受访者平均拥有14年工作经验，代表着中国伤口护理领域的中坚力量。通过NVivo 11.0软件辅助的内容分析法，研究团队如同医疗侦探般，从海量访谈数据中抽丝剥茧，最终绘制出一幅完整的障碍图谱。

研究发现的首要障碍是知识技能的"双匮乏"。受访护士N4的抱怨颇具代表性："指南像砖头一样厚，我们根本没精力研读"。更棘手的是，国际指南缺乏中医内容，语言表述也不符合中文习惯，这使本就工作繁忙的医护人员望而却步。医生D4坦言更倾向阅读感染控制等专科指南，这种"知识碎片化"现象严重制约了PIs管理的系统性。

多学科协作的"三重困境"尤为突出。研究揭示了角色定位模糊（N4："PIs会诊以护理团队为主导"）、沟通不畅（D4："护士未能充分发挥桥梁作用"）以及团队缺失（N8："我们连固定营养师都没有"）这三大痛点。重症监护室的N9无奈表示："虽有跨学科合作的心，但缺乏相应的权"，道出了临床现实的尴尬。

资源限制构成"四维枷锁"：敷料设备短缺（N13："医保不会专门采购指南推荐物品"）、信息系统脱节（N2："电子系统与指南建议不符"）、医保政策限制（N5："DRGs支付模式影响PIs投入"）以及人力不足（D4："中国医院患者量太大"）。这些系统性障碍如同无形的墙，将循证实践隔绝在理想与现实之间。

研究还发现组织文化（N2："医院更重视原发病治疗"）、领导支持（D4："需要高层足够重视"）和法律保障（N6："专科操作缺乏法律保护"）等软性因素同样关键。这些发现完美印证了COM-B行为改变模型中能力-机会-动机的交互影响，为制定干预策略提供了科学依据。

在方法论层面，研究团队严格遵循质性研究规范。通过中国护理学会招募22名符合条件（工作5年以上、中级职称以上、近期参与PIs管理）的医护人员，采用基于TDF框架设计的半结构化访谈指南。访谈内容经双人独立编码、交叉验证，确保分析结果的可靠性。伦理审批（编号：PUMCSON-2022-13）和知情同意流程的完善，更彰显了研究的严谨性。

这项研究的价值不仅在于发现问题，更在于构建了系统化的解决方案框架。作者建议：开发本土化简明指南、建立信息化支持系统、完善多学科协作机制、争取政策支持等多维策略。正如讨论部分强调的，单纯翻译国际指南远远不够，需要政府、医院、学术组织形成合力，才能突破PIs管理的"中国式困境"。

该研究首次系统揭示了中国语境下PIs指南实施的全维度障碍，其发现对发展中国家循证实践推广具有范式意义。当医疗资源遭遇人口压力，当国际标准碰上本土现实，这项研究犹如一盏明灯，为提升伤口护理质量照亮了前路。未来研究可基于行为改变轮(Behavior Change Wheel)理论，开发针对性干预策略，让更多患者受益于循证医学的进步成果。