多层面实施策略支持初级保健中儿童不良经历筛查的可行性研究：阶梯式楔形试验的启示

本研究针对加州ACEs Aware政策实施背景下，如何提升联邦认证健康中心(FQHCs)对0-5岁儿童不良经历(ACEs)筛查覆盖率的关键问题，创新性地开发并测试了包含创伤知情培训、电子化工作流程和团队支持的多层面实施策略(ACEs_IS)。通过阶梯式楔形设计试验发现，干预使筛查覆盖率从0%提升至11.2%，心理健康转诊率增加6.9%，证实了策略在资源有限诊所的可行性，为政策优化提供了实证依据。

　　

儿童时期遭遇的暴力、虐待等不良经历(Adverse Childhood Experiences, ACEs)如同潜伏的"健康炸弹"，可能在未来引爆哮喘、抑郁症等多种疾病。尽管加州2020年开创性地推出ACEs Aware政策，承诺为每次筛查支付29美元，但基层诊所面临筛查流程繁琐、电子系统不兼容等现实困境。更棘手的是，新冠疫情冲击导致诊所关闭、人员流失，使得这项旨在保护弱势群体的政策在实施中举步维艰。Mónica Pérez Jolles团队敏锐捕捉到这一政策与实践的鸿沟，与联邦认证健康中心(FQHCs)合作，开展了一项兼具科学严谨与现实关怀的混合型研究。

研究团队采用阶梯式楔形设计这一创新方法，在2021-2024年间观察3家诊所从常规诊疗过渡到ACEs筛查干预的过程。核心策略ACEs_IS包含四大支柱：通过流程映射与13位拉丁裔母亲共同设计家庭友好型筛查流程；为医护人员提供创伤知情照护(Trauma-Informed Care, TIC)培训；开发整合PEARLS量表和儿科症状清单(Pediatric Symptoms Checklist, PSC)的REDCap电子系统；建立包括"促进者冠军"在内的多级支持网络。为应对疫情等突发状况，团队灵活调整方案，新增两个自然实施筛查的诊所作为对照。

研究结果呈现令人振奋的发现。在组织准备度方面，医护人员对开展筛查的准备度评分达4.2分(满分5分)，但领导支持度仅2.2-3.4分，反映出基层热情与管理层支持的落差。实施效果上，筛查覆盖率从基线0%提升至11.2%，虽未达预期80%目标，但显著高于自然实施对照组的4%。特别值得注意的是18-60月龄儿童转诊率提升12.9%，远高于小月龄组的1.4%，提示筛查对学步期儿童更具识别效力。电子平板和持续辅导被80%的医护人员评为最有用的支持措施。

讨论部分揭示了政策与现实的深层矛盾。29美元的筛查补贴难以覆盖实际成本，诊所既未增聘人员也未调整工时，导致筛查沦为"额外负担"。电子病历系统无法记录风险分级等关键数据，使筛查沦为"打卡"任务。但研究也发现积极信号：筛查促进了医患间关于童年创伤的开放式对话，基层医护人员展现出超越政策要求的奉献精神。

这项发表于《Implementation Science Communications》的研究具有三重里程碑意义：首次验证ACEs筛查在真实医疗场景中的可行性，为全美推广提供模板；开发的可适应策略库(如文化适配的西班牙语引导脚本)可直接移植；揭示政策设计必须配套系统改造资金，单纯"付费筛查"难以持续。正如研究者强调，识别童年创伤只是起点，构建从筛查到服务的完整支持链，才是真正守护儿童健康的关键。