刚果民主共和国妇幼健康绩效支付项目的成本效益分析：基于集群随机对照试验的决策树模型研究

本研究针对刚果民主共和国(DRC)妇幼健康(MCH)服务利用率低的问题，通过集群随机对照试验评估了绩效支付(PBF)与直接设施融资(DFF)项目的成本效益。研究人员构建决策树模型分析2017-2021年数据，发现PBF项目以人均年成本2.05美元实现192,036质量调整生命年(QALYs)增益，增量成本效果比(ICER)为1,374美元/QALY，证明其符合WHO成本效益阈值。该研究为资源匮乏地区优化卫生资源配置提供了重要经济证据。

　　

在刚果民主共和国(DRC)，尽管经济持续增长，其妇幼健康(MCH)指标仍居全球最差之列——2021年5岁以下儿童死亡率达79.0‰，2020年孕产妇死亡率高达547/10万活产。这种危机源于多重系统缺陷：基本医疗服务短缺、急诊服务可及性差、转诊体系失效，加之政府卫生支出仅占总额18%，导致医疗机构长期依赖高昂用户收费维持运转。为破解这些困境，DRC政府于2016年启动绩效支付(PBF)项目，通过经济激励提升服务覆盖率和质量。但关键问题悬而未决：相较于直接设施融资(DFF)，这种更复杂的PBF机制是否物有所值？

Wu Zeng等学者在《Global Health Research and Policy》发表的研究给出了科学答案。研究团队创新性地结合集群随机对照试验与决策树模型，对2017-2021年覆盖100个卫生区的干预项目进行经济评估。通过分析205.9万美元的项目支出数据，量化了PBF对产前检查(ANC⁴⁺)、机构分娩(ID)和产后访视(PNC)等核心指标的影响，并引入质量调整生命年(QALY)作为健康产出指标。

研究采用三大关键技术方法：1)基于卫生区层面的集群随机对照试验设计，将100个卫生区随机分配至PBF或DFF组；2)构建包含ANC-ID-PNC服务路径的决策树模型，整合流行病学参数和成本数据；3)通过蒙特卡洛模拟进行概率敏感性分析，评估参数不确定性对增量成本效果比(ICER)的影响。数据来源包括世界银行项目支付记录、文献检索的单元成本，以及覆盖1880万人口年的服务覆盖数据。

成本评估结果显示，PBF组五年总支出205.9百万美元，70.6%用于医疗机构激励支付，人均年成本2.05美元，较DFF组(1.71美元)高20%。

健康效益方面，PBF使ANC⁴⁺、ID和PNC覆盖率分别提升9%、3%和8%，累计避免1,372例死亡(157名孕产妇+1,215新生儿)，获得192,036 QALYs。未调整服务质量时ICER为1,374美元/QALY，低于DRC人均GDP三倍阈值(1,732美元)。

敏感性分析揭示关键影响因素：PNC覆盖率的干预效果对ICER影响最大(弹性系数0.42)，其次是ID服务成本。当纳入PBF对服务质量改善的效应(如PNC质量提升45%)，ICER降至237.7美元/QALY，但研究者强调质量调整需谨慎解读。

这项研究确立了PBF在DRC妇幼健康领域的成本效益优势，为资源受限国家的卫生政策制定提供了三重启示：首先，验证了绩效激励机制在极端资源约束环境下的可行性，其57%概率符合WHO成本效益标准；其次，识别出验证成本占PBF总支出20%，提示通过优化监督流程可进一步提升效率；最后，证实即使服务覆盖率小幅提升(ANC⁴⁺+9%、PNC+8%)，在人口基数大的国家也能产生显著健康收益。研究局限性包括未纳入避孕服务等潜在效益指标，以及部分参数依赖国际文献估计值。未来研究可探索PBF与社区卫生工作者激励的协同效应，以及长期跟踪项目对健康公平性的影响。