综述：实验室计费流程及其在分子微生物学检测中的应用：实验室工作者指南

这篇综述系统解析了实验室检测（如分子微生物学）的计费（CPT/ICD-10代码）与报销流程，涵盖医保政策（Medicare/Medicaid）、新兴技术（如NGS和耐药基因检测）的编码挑战（如Z-code/PLA申请），并提出了实验室与制造商协作优化报销的策略。

　　

ABSTRACT

实验室报销流程的复杂性常被技术人员忽视，而后者恰恰是影响报销决策的关键群体。本文全面梳理了保险计费和医院住院服务的实验室计费流程，包括各类程序代码（如CPT、PLA、Z-code）的应用场景。医保政策对检测可及性具有深远影响，因此文中详细解析了医保计划的覆盖决策机制。最后聚焦临床微生物学的三大前沿领域——多病原体检测、抗菌素耐药性和测序技术，提出改善报销的可行性方案。

INTRODUCTION

诊断检测的可及性正日益受医保和计费体系制约。尽管实验室人员常需做出影响报销的检测决策，但多数人仅通过工作经验碎片化了解计费流程。本文旨在通过厘清医保体系层级、解析常用代码（如CPT代码分I-III类）的开发逻辑，帮助实验室应对分子微生物检测中的报销挑战。

THE LABORATORY BILLING PROCESS

实验室计费始于医生通过ICD-10代码（国际疾病分类第十版）提交检测申请。实验室完成检测后，需匹配最贴切的CPT代码（美国医学会制定的标准医疗程序代码）提交索赔。值得注意的是：

• •

  预授权要求：高价检测（如肿瘤分子检测）需事先获得保险公司批准

• •

  代码类型：除CPT外，PLA代码（专有实验室分析码）和U-code（如COVID-19检测早期使用的U0001）可填补新技术空白

• •

  索赔裁决：约75%的索赔通过自动化审核，但复杂案例需人工复核，可能耗时数周

医院住院服务采用诊断相关组（DRG）付费模式，根据患者年龄、合并症等要素打包付费。例如：

• •

  肺炎患者DRG支付标准为5,000美元，无论实际检测成本

• •

  检测成本超过DRG标准时，医院需自行承担差额

代码开发机制

CPT代码申请需满足三大条件：

1. 1.

   检测量达到阈值

2. 2.

   符合现行医疗实践

3. 3.

   具有经文献验证的临床效用

   从提交申请到代码生效需18-24个月，例如2025年新增的87513（幽门螺杆菌克拉霉素耐药检测）代码。

Z-code是分子检测特有的五字符代码，由MolDX项目强制要求。截至2024年，联合健康等商业保险公司已开始效仿此要求。获取Z-code需提交检测方法学、FDA批号等资料至DEX平台，并通过MolDX技术评估。

报销雷区规避

国家正确编码倡议（NCCI）会触发两类审核：

• •

  PTP编辑：禁止不当代码组合（如呼吸道病毒检测中87631与87503不可同时使用）

• •

  MUE限制：如流感分型检测87503每年仅报销1次

OVERVIEW OF HEALTH PLANS

美国医保体系呈金字塔结构：

1. 1.

   政府计划：传统Medicare（覆盖65岁以上人群）和Medicaid（低收入群体）

2. 2.

   商业计划：HMO（需转诊）和PPO（灵活就诊网络）

3. 3.

   特殊计划：如军人保险Tricare

2023年医保支出达4.9万亿美元，其中商业保险占30%。值得注意的是，Medicare Advantage计划虽由私营公司运营，但可额外设置检测限制。

MOLECULAR MICROBIOLOGY REIMBURSEMENT CHALLENGES

多病原体检测

呼吸道病毒多联检测（3-25个靶标）面临两大壁垒：

• •

  MolDX要求必须搭配Z-code

• •

  部分医保仅限感染科医生申请

抗菌素耐药性

现有CPT代码仅覆盖特定菌药组合（如87513针对幽门螺杆菌），缺乏广谱耐药基因检测代码，严重阻碍新技术开发。

测序技术

临床宏基因组测序（mNGS）尚无专属CPT代码，导致每次检测成本高达2,000美元却难以报销。现有87901（HIV基因分型）等代码未限定方法学，可勉强适配。

拒付应对策略

实验室可通过三管齐下改善报销：

1. 1.

   与临床医生合作开展检测管理（如电子病历设置检测适应症弹窗）

2. 2.

   联合制造商开展临床效用研究

3. 3.

   通过行业协会参与CPT代码制定

SUMMARY

分子微生物检测的创新始终面临报销滞后难题。实验室需深度参与CPT代码申请（如2025年新增的结核耐药检测代码87564）、优化检测组合规避NCCI审核，并与制造商共建临床证据链，方能推动技术落地。