多发性神经管缺陷的临床特征与发病机制：基于双病例报道及Sonic Hedgehog通路机制探讨

本研究针对罕见的双部位神经管缺陷(Multiple-site neural tube defects)病例，通过两例不同解剖位置(枕部-腰骶部/枕部-背部)病变的临床诊疗，结合MRI影像学评估与个体化手术方案(包括脑室腹腔分流术/VPS及肌皮瓣修复技术)，揭示了Sonic Hedgehog(SHH)信号通路在神经管闭合中的关键作用。研究为多发性神经管缺陷的胚胎学机制(机械化学模型理论)和临床决策提供了新证据，成果发表于《Egyptian Journal of Neurosurgery》。

　　

当胚胎发育按下"错误快捷键"：解密双部位神经管缺陷之谜

在人类胚胎发育的第18-28天，神经管闭合如同精密的拉链，任何"卡顿"都可能导致终身残疾。传统理论认为神经管缺陷(NTD)通常单发，但本文报道的罕见病例却像被同时按下两个"错误键"——患儿分别在枕部和腰骶部(病例1)、枕部和背部(病例2)出现独立病变，中间隔着正常组织。这种"打地鼠"式的多发性神经管缺陷(Multiple-site NTD)全球报道不足百例，其成因连经典胚胎学理论也难以解释。

为破解这个发育谜题，印度Sher-i-Kashmir医学研究所的Jauhar Malik团队在《Egyptian Journal of Neurosurgery》发表突破性研究。他们通过两例特殊病例的诊疗，结合前沿的Sonic Hedgehog(SHH)通路理论，揭示了机械力与生化信号如何共同导演这场胚胎发育"意外"。病例1是5月龄女婴，同时存在枕部脑膨出(encephalocele)和腰骶部脊膜膨出(meningocele)，MRI显示其脑室显著扩张但脊髓囊内无神经组织；病例2更危急——16天新生儿除枕部病变外，背部脊膜脊髓膨出(meningomyelocele)已破裂漏液，随时可能继发致命感染。

关键技术方法

研究采用3T磁共振成像(MRI)全脊柱扫描精确定位病变，通过脑脊液(CSF)动力学评估决定分流术指征。病例1采用单阶段手术处理颅部病变+脑室腹腔分流(VPS)，腰骶部小型病变保守观察；病例2实施急诊双病灶修复，其中背部巨大缺损采用双侧背阔肌肌皮瓣(Latissimus Dorsi flap)覆盖。所有手术均经SKIMS伦理委员会批准(IEC/415/25)。

临床决策的智慧博弈

病例特异性处理方案

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  病例1的"分级干预"策略：优先处理引起脑积水的枕部病变，对无症状的腰骶部小膨出采取动态监测。术后1年随访显示脑室缩小，验证了选择性干预的有效性。

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  病例2的"急诊修复"方案：团队在24小时内完成颅骨缺损修补+脊髓还纳+肌皮瓣移植三重任务，创新性地运用整形外科技术解决硬膜闭合难题。

胚胎学理论的进阶验证

多站点闭合理论

Van Allen提出的五站点闭合模型在本病例获得支持——两处缺陷分别对应不同闭合站点失败(站点1枕部与站点4腰骶部)。MRI三维重建显示两病灶间存在正常神经组织，排除连续性复杂畸形的可能。

SHH通路的双重调控

研究指出SHH信号分子不仅调控神经板模式化，还通过PTCH1/SMO受体系统影响细胞骨架力学特性。病例2的复合畸形提示SHH-Wnt-BMP通路协同障碍可能导致多站点闭合失败，这解释了为何单纯叶酸补充不能完全预防此类复杂畸形。

临床启示与未来方向

该研究确立了三项重要原则：①多发性NTD需全脊柱MRI筛查；②处理优先级应综合评估病灶大小/神经组织包含/脑积水程度；③巨大皮肤缺损需多学科协作。值得注意的是，病例1腰骶部病变的自发消退现象提示：部分小型缺陷可能随CSF动力学改善而自愈，这为保守治疗提供了新依据。

遗留问题同样引人深思：为何相同SHH通路突变在不同胚胎部位产生差异表达？作者呼吁建立国际病例登记系统，这对破解基因-环境互作之谜至关重要。正如Deora等学者强调，只有整合胚胎学、生物力学与临床数据，才能真正解开多发性NTD这把"双锁"。