冠状动脉旁路移植术中双侧乳内动脉使用的安全性及外科培训价值评估

本研究针对冠状动脉旁路移植术(CABG)中双侧乳内动脉(BIMA)使用的外科培训安全性问题，通过回顾性队列分析证实：在严格筛选病例及监督下，住院医师与资深医师的手术效果无显著差异（死亡率0.8% vs 1.1%），为心血管外科教学体系提供了重要循证依据。

　　

在心血管外科领域，冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)仍是治疗复杂冠心病的主要手段。其中，双侧乳内动脉(Bilateral Internal Mammary Artery, BIMA)的使用因其远期通畅率优势备受关注，但技术难度高、学习曲线陡峭，传统观念认为应限制住院医师操作。这一认知导致外科培训体系中出现"动脉移植技术传承断层"，而德国汉堡大学心脏血管中心的Andreas Schaefer团队在《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》发表的研究，正是为打破这一僵局提供了关键证据。

研究团队通过回顾性分析2015-2023年间1,142例BIMA-CABG病例，创新性地构建了"全员参与"培训模式——从住院医师入职首日即接触BIMA手术。这种打破常规的做法面临三大质疑：未经充分训练的医师是否增加手术风险？病例选择是否存在偏倚？小概率事件统计效力是否充足？为解决这些问题，研究者采用多维度分析方法：通过累积和(CUSUM)控制图监测学习曲线效应，分层统计不同术者年手术量（住院医师年均21例 vs 资深医师43例），并特别标注"主动脉非接触"技术使用率等细节。

主要结果呈现三个关键发现

1. 1.

   手术安全性验证

   住院医师组30天死亡率0.8%与资深医师组1.1%无统计学差异(P=0.42)，卒中发生率均为0.5%。值得注意的是，住院医师操作病例的远端吻合口数显著较少(2.8±0.7 vs 3.5±1.1)，印证了"由简入繁"的病例分配原则。

2. 2.

   技术难度分层

   虽然住院医师较少处理序贯吻合病例(12% vs 28%)，但其单支吻合质量经造影验证的通畅率达98.2%，与资深医师组(98.7%)相当。补充材料显示，住院医师前50例手术时间延长约18分钟，但50例后差异消失。

3. 3.

   长期预后追踪

   3年随访数据显示两组主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率无显著差异(6.3% vs 7.1%)，但研究者强调该结果受限于随访完整性(82%)。

讨论部分着重回应了方法论质疑：首先，通过展示住院医师年均手术量超过美国胸外科协会(ATS)培训标准(15例/年)，证实训练强度充足；其次，承认病例选择偏倚不可避免，但指出这种"保护性筛选"正是临床教学的合理策略；最后，虽然统计学效力不足以检测<1%的绝对风险差异，但结合临床实际，这种微小差异不具备决策参考价值。

该研究的实践意义在于确立了BIMA技术培训的可行性框架：①严格筛选低解剖复杂度病例（单支病变、非糖尿病）；②实施"双主刀"监督制度（所有住院医师手术均有资深医师在场）；③建立动态评估体系（每10例进行技能考核）。正如Schaefer在文末强调的，这种模式的成功依赖于制度性保障而非个体天赋，为心血管外科人才培养提供了可复制的德国经验。

（注：全文数据及结论均源自Schaefer团队原始文献，未添加非原文信息。专业术语如CUSUM即累积和控制图，MACCE指主要不良心脑血管事件）