转移性激素敏感性前列腺癌患者治疗强化策略的差异：基于人群的医患特征关联研究

这篇基于人群的研究揭示了转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者治疗强化(androgen-deprivation-therapy intensification)的现状与影响因素。研究发现仅24.2%患者接受指南推荐的雄激素受体信号抑制剂(ARSI)或化疗强化治疗，且治疗决策显著受医师专科(医疗肿瘤科医师OR 1.64 vs 放射肿瘤科医师OR 0.48)和患者年龄(每增加1岁OR 0.94)影响，凸显了跨学科协作和标准化治疗路径的必要性。

　　

研究背景

雄激素剥夺疗法(ADT)虽是晚期前列腺癌治疗的基石，但对新诊断转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)的疗效有限。近年来，第二代雄激素受体信号抑制剂(ARSI)如阿比特龙、恩扎卢胺及多西他赛化疗的加入显著改善了患者生存，被各大指南推荐为标准治疗方案。然而真实世界中，仅少数患者接受了这些强化治疗，这种"疗效-实践差距"背后的驱动因素亟待阐明。

研究方法

这项基于加拿大安大略省全民医疗数据库的回顾性队列研究，纳入了2014-2022年间6099例≥66岁新诊断mHSPC患者。采用分级回归模型分析医师特征（专科、从业年限等）、患者因素（年龄、合并症等）和肿瘤特征（格列森评分等）与治疗强化（诊断后6个月内启用ARSI/多西他赛）的关联，并通过Darlington方法计算标准化回归系数(SRC)评估预测因子重要性。

关键发现

治疗现状：整体治疗强化率仅24.2%，其中63.3%接受ADT+ARSI，32.7%ADT+多西他赛，4.0%三联方案。2018年后强化率升至32.0%，仍显著低于预期。

医师因素：相较于泌尿科医师，医疗肿瘤科医师开处强化治疗的概率更高(OR 1.64,95%CI 1.21-2.22;SRC 9.56)，而放射肿瘤科医师则更低(OR 0.48,95%CI 0.37-0.61;SRC -19.46)。医师性别、年龄等因素无显著影响。

患者特征：年龄是最强预测因子(SRC -36.21)，每增加1岁接受强化治疗的几率下降6%(OR 0.94)。合并充血性心力衰竭(OR 0.75)、痴呆(OR 0.46)或脑卒中史(OR 0.34)的患者强化治疗率显著降低。

肿瘤生物学：格列森评分10分 vs 7分患者更可能接受强化治疗(OR 1.64,SRC 8.75)，但诊断时PSA水平与治疗选择无显著关联。

临床启示

研究揭示了在全民医保体系下仍存在的治疗差异：

1. 1.

   专科壁垒：医疗肿瘤科医师更倾向系统性治疗，而放射肿瘤科医师可能受局部治疗思维影响。建立多学科团队(MDT)模式或可改善这一状况。

2. 2.

   年龄偏见：老年患者即使符合条件也较少接受强化治疗，这与CHAARTED试验中老年亚组获益证据形成反差，提示需要优化老年评估工具。

3. 3.

   地域差异：农村地区治疗强度较低，反映资源配置不均问题。

值得注意的是，尽管高格列森评分患者更易获得强化治疗，但现有证据表明所有mHSPC患者均可获益，提示当前治疗选择可能过度依赖肿瘤恶性程度而非综合评估。

研究局限

缺乏疾病负荷(如骨转移数量)和新型影像(如PSMA-PET)数据，可能影响结果解读。阿比特龙使用通过连续泼尼松处方推断可能存在误分类。研究人群年龄较大(中位77.5岁)，结论外推需谨慎。

实践意义

该研究为改善mHSPC治疗均质化提供了明确方向：通过专科医师教育、老年综合评估工具开发和远程医疗网络建设，有望缩小指南与实践差距。未来研究应关注PSMA-PET时代下治疗决策模式的变化，以及强化治疗在体弱患者中的风险获益比。