中国广州地区诊断干预打包支付（DIP）改革效果评估：基于住院费用与患者自付负担的实证研究

这篇研究通过中断时间序列分析（ITSA）评估了广州诊断干预打包支付（DIP）改革对住院费用、患者自付（OOP）支付、住院时长（LOS）及30天再入院率的影响。结果显示，DIP虽未显著降低总住院费用，但导致OOP支付持续上升，揭示了其基于历史成本计算的相对权重（RW）和乘法结算方式的设计缺陷，为医保支付体系优化提供了机制性解释。

　　

背景

医疗支付体系改革是控制不合理医疗行为的关键措施。传统的按服务付费（FFS）模式因信息不对称易导致过度医疗，而预付费系统如诊断相关组（DRG）则通过标准化支付实现成本控制。中国国家医保局（NHSA）2018年成立后，基于DRG理念自主研发了诊断干预打包（DIP）支付系统，其核心差异在于通过历史病例数据聚类形成“一病一操作一组”的分类逻辑。广州作为首批试点城市，于2018年1月启动DIP改革，本研究旨在评估其对医疗服务的实际影响。

材料与方法

研究采用广州城镇职工医保数据库（2017年1月至2020年6月），覆盖47万例改革前和184万例改革后住院病例。通过单组中断时间序列模型（ITSA）分析以下指标：

1. 1.

   费用维度：次均住院费用（分解为药品、耗材、诊疗服务支出）；

2. 2.

   患者负担：次均自付支付（OOP）；

3. 3.

   效率维度：住院时长（LOS）和30天再入院率。所有费用数据经CPI调整至2017年不变价格，并取自然对数以稳定方差。

结果

1. 1.

   住院费用：DIP实施后次均费用呈持续上升趋势（月增长率1.16%，p=0.044），药品支出因零加成政策先降后稳，而诊疗服务支出无显著减速（β₃=0.0019，p=0.311）。

2. 2.

   患者负担：OOP支付显著增加（月增1.94%，p=0.022），反映医院通过乘法结算方式将成本转嫁患者。

3. 3.

   服务效率：LOS下降速度减缓（月降幅从0.08天缩至0.018天，p=0.022），但30天再入院率保持稳定（p>0.05）。

讨论

DIP未达预期效果的核心机制在于：

• •

  RW计算依赖历史成本：医院为维持未来权重，倾向将费用控制在离群值范围内但保持高位；

• •

  乘法结算的激励偏差：赤字医院通过提高OOP支付拉低报销比例，从而提升年终点值率，最终增加医保基金拨付。

  研究还发现，零加成政策使药品和耗材变为成本项，医院转向诊疗服务作为主要盈利点，加剧费用结构扭曲。

结论

广州DIP改革因制度设计缺陷未能实现控费目标，反而加重患者负担。建议优化RW算法参数、强化成本核算透明度，并审慎选择结算方法（如改用减法结算）。未来研究需结合更全面的成本数据和行为经济学视角，以完善支付政策设计。