成人社区心理健康服务中的自杀事件调查：消除归咎恐惧对组织学习的阻碍机制研究

这篇综述探讨了成人社区心理健康服务(ACMHS)中自杀事件调查(SIIs)的组织学习障碍，揭示了归咎恐惧(fear of blame)如何通过临床医生、管理者、调查员和家属的防御性应对策略（如责任转移、流程合规性优先等）形成系统性屏障。研究提出采用恢复性公正文化(RJC)和零自杀框架(ZSF)可缓解焦虑，但需重构调查范式以突破线性因果分析(RCA)局限，最终提升患者安全(Patient Safety)标准。

　　

ABSTRACT

自杀预防策略在社区心理健康服务中需兼顾患者安全与组织学习。研究表明，自杀事件的复杂性常引发参与者（包括家属、临床医生、管理者和调查员）的归咎恐惧，进而触发防御性应对机制。这种"归咎恐惧缓解行为"虽保护个体立场，却阻碍了组织从严重事件调查(SIIs)中获取有效学习。研究通过主题分析揭示了跨角色群体的焦虑管理策略，为重构调查文化提供了新视角。

1 Introduction

英格兰患者安全事件响应框架(PSIRF)取代严重事件框架后，心理健康领域仍面临独特挑战。近期综述指出，自杀调查依赖的根本原因分析(RCA)与自杀不可预测性存在根本冲突。尽管无法确定线性因果关系，但基于证据的贡献因素评估对安全标准提升至关重要。风险评估(RA)模式已从预测性量表转向个体化方案，但调查过程中仍缺乏对RA质量的批判性审查。

科恩借鉴门齐斯-莱斯理论指出，SIIs可能异化为管理组织焦虑的防御系统。恢复性公正文化(RJC)和零自杀框架(ZSF)被提议作为解决方案，其核心是通过系统思维（安全2.0）替代归咎文化。早期实施数据显示，ZSF作为愿景（非目标）对组织学习和员工体验有积极影响。

2 Methods

这项定性研究采用多方法序列设计，通过焦点小组（家属和临床医生）与半结构化访谈（管理者和调查员）收集数据。参与者来自英国多个NHS信托机构，涵盖临床心理学、社会工作等专业。采用建构主义认识论指导的反思性主题分析，重点关注语义和潜在主题，以揭示归咎恐惧的社会建构过程。

3 Findings

研究识别出两大核心主题：

归咎恐惧：临床医生担忧法律/监管问责（如吊销执照），管理者关注组织声誉，调查员回避专业反思，家属则体现"受挫的保护者"角色。

缓解行为：临床医生强调患者自我管理能力，管理者归因于调查方法缺陷，调查员聚焦政策合规性，家属则确信服务忽视其预警。

跨群体分析显示，这些防御策略形成保护性叙事，但代价是牺牲对治疗关系、系统因素等深层问题的探讨。例如，调查员默认患者"不可预测性"作为结论，而非审查风险评估范式本身。

4 Discussion

研究发现与HSSIB 2025年报告呼应：心理健康领域存在"责任推诿与毒性积极态度"并存的现象。临床医生的道德创伤、家属的认知不公体验，以及管理者对调查员的矛盾期待，共同构成学习障碍。虽然RJC和ZSF提供文化转型路径，但需注意：

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  临床医生的情感调节需求未被现有流程满足

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  家属的自我归咎可能转化为对服务的指责

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  调查员需要支持以突破"流程合规"的安全区

5 Strengths and Limitations

研究在PSIRF转型期开展，可能影响参与者观点。跨组织招募虽牺牲深度但增强发现普适性。小样本量通过多角色视角互补获得协同价值。

6 Conclusion

归咎恐惧及其缓解行为构成组织学习的隐形屏障。未来研究需开发针对性干预措施，将文化变革（如RJC）与流程优化（如非归因性调查）结合，最终实现自杀预防的系统性提升。

7 Relevance for Clinical Practice

建议通过继续教育促进家属-专业人员协作，并采用包容性领导风格重构组织文化。临床实践中需平衡安全审查与心理安全，将"理解成因"而非"追责"作为调查核心目标。