肿瘤护理中个案管理者作为预先护理计划核心对话者的价值：基于医患视角的质性研究

这篇综述通过质性访谈研究，探讨了肿瘤个案管理者（CM）在晚期癌症患者预先护理计划（ACP）中的关键作用。研究揭示了CM凭借其专业护理背景、持续陪伴建立的信任关系及灵活时间安排，成为ACP理想对话者的三大优势，同时剖析了责任划分与医疗决策权带来的挑战。研究为优化ACP实施路径提供了实证依据，强调多学科协作中角色明晰化的重要性。

　　

1 引言

全球癌症负担加剧与免疫治疗等突破性进展显著延长患者生存期，但随之而来的预后不确定性和症状负担对姑息治疗（palliative care）提出更高需求。预先护理计划（Advance Care Planning, ACP）作为姑息治疗核心环节，通过系统化探讨患者价值观与治疗偏好，可提升终末期医疗决策质量。荷兰Radboud大学医学中心的研究团队发现，当前ACP实践存在两大矛盾：全科医生（GP）因缺乏对医院治疗进程的掌握而倾向由肿瘤科启动ACP，但肿瘤科医生又常受时间限制、沟通技巧不足等因素制约。在此背景下，兼具护理专业背景与疾病知识的肿瘤个案管理者（casemanager）展现出独特优势。

2 研究方法

研究采用质性访谈设计，严格遵循COREQ报告规范。纳入12名近期参与过CM主导ACP对话的晚期癌症患者（平均67岁）及12名医疗专业人员（5名CM与7名肿瘤科医生），通过半结构化访谈收集数据。采用ATLAS.ti软件进行归纳式主题分析，通过研究者三角验证提升结果可信度。值得注意的是，所有ACP对话均基于荷兰国家指南框架，涵盖生理、心理、社会及灵性多维议题。

3 核心发现

3.1 信任是ACP有效性的基石

患者强烈认同CM作为ACP对话者的适宜性，这种信任源于三个层面：

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  连续性陪伴：患者08的"人群中熟悉面孔"比喻生动体现CM在多次诊疗中的稳定存在感

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  团队协作可见性：患者04观察到CM与肿瘤科医生在诊室中的互补互动模式

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  即时可及性：患者11强调CM对紧急咨询的快速响应显著降低疾病不确定感

医疗团队同样指出，CM非正式沟通风格更易触发患者深层表达。这种信任关系直接促进ACP接受度，患者09反馈ACP文档带来"被妥善照护的安全感"。

3.2 CM专业能力与ACP高度契合

CM的双重优势得到一致认可：

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  护理专业技能：包括症状管理知识与共情沟通能力，患者描述CM能"将沉重话题常态化"

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  系统整合能力：肿瘤科医生01指出，将既有碎片化讨论转化为结构化ACP对话，显著提升记录质量

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  时间资源优势：与肿瘤科医生平均10分钟门诊相比，CM可提供长达1小时（患者02数据）的专属对话时间

3.3 责任边界引发的挑战

研究揭示出ACP实践中的关键矛盾点：

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  CM的认知负担：CM03坦言对敏感话题处理能力的自我怀疑

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  肿瘤科医生的控制焦虑：医生05"尚未准备好放手"的表述反映其对医疗决策权让渡的抗拒

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  决策时机困境：医生10指出患者治疗偏好的动态性使文档化面临挑战

值得注意的是，患者明确区分价值观探讨与医疗决策（患者08："与CM讨论无需顾虑治疗变更"），这为CM角色定位提供重要依据。

4 讨论与展望

研究结果对现行ACP实践模式提出三点革新启示：

1. 1.

   信任构建机制：相较于独立ACP门诊或数字化工具，嵌入既有照护关系的对话模式显著提升参与度

2. 2.

   分工优化路径：建议CM聚焦需求探索，肿瘤科医生负责决策转化，形成"CM采集-医生深化"的协作链

3. 3.

   资源杠杆效应：在医疗人力短缺背景下，充分发挥CM时间灵活性可能减少终末期不适当医疗消耗

未来需重点探索ACP标准化文档系统开发，并通过成本效益研究验证CM主导模式的经济价值。该研究为肿瘤专科医院构建ACP多学科协作体系提供了扎实的实证基础。