前哨淋巴结全阳性并非全需清扫：乳腺癌腋窝管理策略的再思考

本文针对乳腺癌腋窝淋巴结处理的核心争议——当前哨淋巴结(SLN)检出数量不足且全部阳性时是否需行腋窝淋巴结清扫(ALND)，通过分析美国国家癌症数据库(NCDB)2018-2021年cT1-3N0期患者数据发现：尽管1/1和2/2阳性SLN患者中分别有40%和56%存在额外阳性淋巴结，ALND却未改善总生存期(OS)，且导致HR+/HER2-老年患者过度化疗。研究为临床实践提供了重要循证依据，支持在精准医疗时代继续推进腋窝手术降阶梯。

　　

乳腺癌腋窝淋巴结处理策略的演变堪称肿瘤外科精准化的典范。30年前，根治性腋窝淋巴结清扫(ALND)是标准方案，但伴随高达40%的淋巴水肿风险。1990年代前哨淋巴结活检(SLNB)技术的出现彻底改变了这一局面，通过微小创伤即可准确评估淋巴结转移状态。Z0011和AMAROS两项里程碑研究进一步证实：对于1-2个阳性前哨淋巴结(SLN)患者，省略ALND不会影响生存。然而当检出SLN数量不足（如仅取到1-2个）且全部阳性时，临床仍存在显著分歧——医生们担忧残留转移灶可能影响预后，导致约41%的2/2阳性患者和26%的1/1阳性患者仍在接受ALND。

Fox Chase癌症中心的Walker Lyons和Austin D. Williams团队利用美国国家癌症数据库(NCDB)2018-2021年数据，对cT1-3N0期乳腺癌患者进行大规模真实世界分析。研究创新性地聚焦"SLN检出数量与阳性比例"这一临床困境，通过多变量回归和生存分析，揭示了当前实践模式与循证医学证据间的鸿沟。

研究采用三大关键技术方法：1) 从NCDB提取15,342例SLNB患者数据建立观察性队列；2) 按SLN阳性比例分组(1/1、2/2、3+/3+等)比较ALND实施率和附加阳性淋巴结检出率；3) 通过Cox比例风险模型评估ALND对总生存期(OS)的影响，并分析21基因复发评分(Oncotype DX)与辅助治疗选择的关联。

主要发现

1. 1.

   实践模式差异：整体ALND实施率为11%，但在特殊情境下显著升高——2/2阳性组达41%，1/1阳性组26%，反映临床对"全阳性"病例的过度处理倾向。

2. 2.

   附加转移检出率：ALND组中，1/1阳性患者发现额外阳性淋巴结占40%，2/2阳性组更高达56%，证实存在未被SLNB检出的转移灶。

3. 3.

   生存分析：中位随访35.4个月显示，无论SLN阳性比例如何，ALND均未带来OS获益（HR 0.92, 95%CI 0.81-1.04）。

4. 4.

   治疗决策影响：在HR+/HER2-且复发评分≤25的老年患者中，ALND组接受化疗比例显著增高(38% vs 28%)，提示手术范围可能不必要地扩大了辅助治疗指征。

结论与展望

这项发表在《Annals of Surgical Oncology》的研究有力论证了"所有SLN阳性≠都需要ALND"的核心观点。即使SLN检出数量有限且全部阳性，省略ALND仍能保持疗效，同时避免过度治疗带来的并发症和治疗升级。研究特别指出，对于HR+/HER2-老年患者，ALND可能通过增加阳性淋巴结计数不恰当地影响化疗决策，这与团队先前关于CDK4/6抑制剂适用性的研究结论相呼应。

未来需要更长期随访数据评估无病生存期(DFS)和区域复发率，尤其关注复发评分≤25的临床低危亚组。当前证据强烈支持在多学科诊疗(MDT)框架下个体化决策——当SLN全阳性时，应综合考量肿瘤生物学特征、全身治疗计划和患者偏好，而非机械性地实施ALND。这项研究为乳腺癌腋窝管理提供了新的循证支点，标志着精准外科理念向更复杂临床情境的深化拓展。