立体定向体部放疗治疗超中央型肺癌的剂量学成果：SUNSET试验启示

立体定向体部放疗(SBRT)治疗超中央型肺癌(ultracentral lung tumors)面临靶区覆盖与危及器官保护的矛盾。本研究通过分析SUNSET试验中30例接受60 Gy/8次SBRT治疗患者的剂量学数据，发现靶区与危及器官重叠体积增大显著降低局部控制率(HR=2.86)，但剂量限制范围内OARs剂量与毒性无显著关联，为临床安全剂量约束提供重要依据。

　　

在肺癌治疗领域，立体定向体部放疗(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)已成为早期不可手术患者的标准治疗选择。然而，位于中央区域的肿瘤——特别是紧贴纵隔结构的"超中央型肺癌(ultracentral lung tumors)"——治疗时面临独特挑战：既要保证肿瘤控制，又要避免气管、肺动脉等关键器官的致命损伤。既往研究如RTOG 0813和NORDIC HILUS试验报告了7.2%-15%的严重毒性发生率，甚至有致死性并发症报道，凸显这一临床难题的紧迫性。

为探索安全有效的治疗方案，加拿大玛格丽特公主癌症中心的Rohan Salunkhe、David A. Palma等学者开展了BLINDED FOR REVIEW试验（后称SUNSET试验）。这项多中心研究采用60 Gy/8次的统一剂量方案，通过严格限制热点剂量（≤120%处方剂量）和5 mm靶区外扩，成功实现了3年90%的局部控制率和6.7%的3-5级毒性率。最新发表在《International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics》的剂量学子研究，首次系统揭示了靶区-危及器官空间关系与临床结局的量化关联。

研究团队从5家加拿大中心收集30例cT1-3N0M0超中央型肺癌患者的治疗计划数据。关键技术包括：4DCT模拟确定内靶区(Internal Target Volume, ITV)、容积调强放疗(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)技术、中央危及器官重叠(central OAR overlapping with PTV, COP)结构定量分析。通过RayStation软件建立中央数据库，采用逻辑回归和Cox比例风险模型分析剂量参数与≥2级毒性、总体生存(Overall Survival, OS)和局部控制(Local Control, LC)的关系。

患者定位、计划特征与靶区覆盖

所有计划均采用6MV VMAT技术，83%使用共面弧。PTV中位体积34.4 cc，最长径4.9 cm。73%病例实现完全靶区覆盖，27%需妥协覆盖的病例平均PTV D95仍达52.3 Gy。值得注意的是，PTV D98每降低5 Gy使OS显著降低35%(HR=0.65)，但未影响LC，提示生存差异可能反映肿瘤生物学特性而非剂量不足。

PTV与OARs的空间关系

共识别58个COP结构，平均每个PTV重叠1.9个OARs。近支气管树(Proximal Bronchial Tree, PBT)最常见(39.7%)，其次为肺动脉(25.9%)。关键发现是：两个主要COP结构的重叠体积每增加1 cc，LC风险上升2.86倍(p=0.012)，但未增加毒性风险(OR=1.17)。这一空间关系比绝对剂量参数更能预测治疗失败。

中央OAR剂量与结局

PBT的D_0.1cc中位剂量61.2 Gy，肺动脉D_max中位63.4 Gy，均未显示毒性关联。三例局部复发均发生在治疗早期(6.4-10.8个月)，其共同特征是显著OAR重叠（平均COP体积2.3 cc vs 全组1.46 cc）。特别值得注意的是，单位剂量所需监测单元(Monitor Units, MU)每增加100个，OS风险上升15%(p=0.042)，可能反映复杂解剖位置对治疗计划的挑战。

讨论部分指出，本研究首次证实：在60 Gy/8次、D_max≤72 Gy的约束下，OARs剂量与毒性无显著关联，这与允许更高热点的HILUS试验(84 Gy/8次)形成鲜明对比。而靶区覆盖妥协不影响LC的发现，支持临床优先遵守OAR约束的决策。作者特别强调，需要更大样本验证肺动脉等结构的剂量-毒性关系，并探索MRI引导自适应放疗等新技术在超中央肿瘤中的应用价值。

这项研究为超中央型肺癌SBRT提供了三大临床启示：首先，60 Gy/8次方案在严格剂量约束下安全性良好；其次，靶区-OAR重叠体积是预测LC的独立因素；最后，复杂计划所需的高MU可能间接提示预后不良。这些发现将直接指导临床实践，并为国际放射外科协会(ISRS)制定超中央肿瘤治疗指南提供关键证据。随着精准放疗技术的发展，该研究建立的剂量学评估框架将持续推动这一领域的安全剂量探索。